Citaten uit rapport Driemanschap
Doel van Driemanschap:
door middel van onderzoek na te gaan of zich in een specifieke strafzaak in de opsporing, vervolging en/of de presentatie van het bewijs ter terechtzitting ernstige manco's hebben voorgedaan die een evenwichtige beoordeling van de feiten door de rechter in de weg hebben gestaan.
Aan het driemanschap zijn de volgende zes vragen ter beantwoording voorgelegd:
1. Is het juist dat alleen (mogelijk) onverklaarbare of verdachte sterfgevallen zijn onderzocht waarbij
mevrouw de B. mogelijk was betrokken en zijn andere sterfgevallen, waarvan vast stond dat zij daar in
elk geval niets mee te maken had, als niet relevant terzijde geschoven?
2. Welke deskundigen zijn gevraagd te rapporteren? Op basis waarvan zijn juist deze deskundigen aangezocht?
3. Wat is de startinformatie geweest, waarop de geraadpleegde statistici zich hebben gebaseerd? Is die startinformatie juist en volledig geweest?
4. Van welke informatie zijn de geraadpleegde medisch deskundigen voorzien? Is die informatie volledig en juist geweest?
5. Is een mogelijke rapportage van het Pieter Baan Centrum over de waarde en de interpretatie van een aantal mogelijk relevante dagboekaantekeningen van mevrouw de B. in het dossier opgenomen?
6. Zijn relevante verschillen van wetenschappelijk inzicht over de digoxine tests voldoende betrokken bij de opsporing en vervolging van betrokkene?
Door de advocaat van mevrouw de B. zijn daarbij echter twee opmerkingen gemaakt. In de eerste plaats heeft hij aan het driemanschap voorgesteld om zich ook nog te buigen over de vraag of de criteria die door het Openbaar Ministerie zijn geformuleerd om te komen tot bewezenverklaring (kort samengevat: er moet sprake zijn van een plotseling of onverwacht overlijden, natuurlijke oorzaken zijn niet aannemelijk geworden en mevrouw de B. was bij het overlijden aanwezig) wel de juiste zijn. Het driemanschap heeft zich hierop beraden en is tot de conclusie gekomen, dat bij de bewijsvoering in het arrest van het gerechtshof te 's-Gravenhage juist deze criteria een cruciale rol vervullen. Door zich over de juistheid hiervan uit te spreken zou het driemanschap een oordeel vellen over de uitspraak van het Haagse hof.
De advocaat van mevrouw de B. heeft het driemanschap gevraagd zich inhoudelijk uit te spreken over de waarde van de dagboekaantekeningen. Omdat het gerechtshof te 's-Gravenhage zich nadrukkelijk heeft uitgelaten over de vraag hoe de dagboekaantekeningen naar zijn oordeel zouden moeten worden geïnterpreteerd, heeft het driemanschap binnen de Instellingsregeling Commissie afgesloten strafzaken geen ruimte gezien om aan dit verzoek tegemoet te komen
Hoofdstuk I.
… telefoonlijnen van beide verpleegkundigen door de politie afgeluisterd. Dat gebeurde vanaf 7 september 2001. Wat daarbij opvalt, is dat al vanaf dat moment mevrouw de B. wordt aangeduid als "verdachte", terwijl de andere verpleegkundige "getuige/betrokkene" wordt genoemd. Diverse telefoonlijnen van mevrouw de B. worden afgeluisterd tot na haar aanhouding op 13 december 2001; het afluisteren van de lijn van haar collega wordt echter al op 5 oktober 2001 beëindigd. (7)
Het belangrijkste verschil in hun positie was, dat rond mevrouw de B. verhalen de ronde deden. Desgevraagd is van de zijde van het openbaar ministerie meegedeeld dat bovendien de getuigenverhoren van beide verpleegkundigen op 6 en 7 september 2001, de verklaring van mevrouw de B. dat baby A.Z. haar patiënt was en haar "verdachte handelwijze" een rol speelden. (7)
na 7 september 2001, de dag waarop mevrouw de B. – in tegenstelling tot de andere verpleegkundige – de status van verdachte kreeg. Artikel 27 van het Wetboek van Strafvordering bepaalt, dat als verdachte wordt aangemerkt "degene te wiens aanzien uit feiten en omstandigheden een redelijk vermoeden van schuld aan enig strafbaar feit voortvloeit". In dat licht acht het driemanschap de basis voor de verdenking in dat stadium van het onderzoek ontoereikend. (8)
Het driemanschap concludeert hieruit, dat de beoordeling van de vraag of sprake was van bedenkingen bij een bepaald incident in het stadium rond de aangifte binnen het JKZ is gemaakt.(8)
Daarnaast zijn twee incidenten die wél op de MCU 1 speelden (en die beide betrekking hebben op hetzelfde patiëntje S.S.) eveneens niet in het eindproces-verbaal vermeld. Op de vraag waarom zulks niet is gebeurd, terwijl twee andere incidenten die op dit patiëntje betrekking hadden – het betrof twee geslaagde reanimaties – wél zijn opgenomen, wordt van politiezijde geantwoord: "Tijdens het onderzoek en de medische dossiers bestuderend hebben wij permanente ondersteuning gehad van een deskundige op dat gebied. (…) Discussiërend over de aangeleverde medische dossiers stuitten wij op beschreven "incidenten"met betrekking tot patiënten in zijn of haar dossier. Bij (patiëntje S.S.) was dit duidelijk aan de orde. Echter ten aanzien van deze patiënt, maar dat kan ook gelden voor andere patiënten kan een "incident" het gevolg zijn van de ziekte van die patiënt (denk aan een acute apneu aanval (9)
Een mogelijke verklaring voor het feit dat het aantal overledenen in de periode, voorafgaand aan die waarin Mevrouw de B. bij het JKZ werkte, hoger was dan in de tijd dat zij er wél werkte is wellicht een gewijzigd beleid, erop gericht om patiënten niet in het ziekenhuis, maar thuis te laten overlijden. (9)
Het enkele aantal overlijdensgevallen biedt in elk geval geen aanleiding het onderzoek te beperken op de wijze als is geschied. (10)
allereerst de conclusie, dat mevrouw de B. in de eerste fase van het onderzoek – dat naar het overlijden van de baby A.Z. – te snel als verdachte is aangemerkt. (10)
Gaande deze tweede fase was er echter alle aanleiding om verder te kijken dan de MCU 1 en dan de periode waarbinnen mevrouw de B. daar werkzaam was. Sec het aantal overleden patiëntjes in "haar" periode op de MCU 1 rechtvaardigt het immers niet om het onderzoek in te perken op de wijze waarop dat is geschied, nu in de periode daaraan voorafgaand zelfs sprake was van een groter aantal overlijdensgevallen. (10)
Als zou blijken dat ook ten aanzien van andere dan in de aangifte genoemde overlijdensgevallen "bedenkingen zouden rijzen", dan zou daarmee de mogelijkheid van andere oorzaken prominent in beeld komen; zou blijken dat van dergelijke overlijdensgevallen buiten de MCU 1 of daarbinnen, maar vóór de periode waarin mevrouw de B. binnen deze afdeling werkzaam was, geen sprake was, dan zou dat wellicht de bewijspositie hebben versterkt. Uit het nalaten van dit onderzoek concludeert het driemanschap dat er onvoldoende oog is geweest voor alternatieve scenario's. (10)
Tegenover de officier van justitie heeft een kinderarts en opleider in het JKZ, die bij het interne onderzoek door het ziekenhuis nauw betrokken is geweest, op 7 augustus 2002 verklaard: "Van de reanimaties die succesvol zijn, hebben wij geen registraties. We hebben dus uit het geheugen van mensenmoeten putten: we hebben gevraagd naar de herinnering van mensen om na te kunnen gaan welke kinderen succesvol gereanimeerd waren. Hieruit kwamen een aantal patiënten naar voren. Daarnaast hebben wij alle ontslagbrieven laten printen. In de ontslagbrieven worden serieuze incidenten altijd vermeld en op die manier konden we ons onderzoek dus verder doen. (…) Van de gevallen waarbij een incident was geweest hebben we het dossier gelicht. (11)
Daarmee is de kans niet denkbeeldig dat er gevallen van reanimatie waarbij mevrouw de B. niet aanwezig was, maar die wel plaats vonden naar aanleiding van een onverwacht of onverklaarbaar medisch probleem, buiten het onderzoek zijn gebleven omdat deze niet bij politie en justitie bekend zijn geworden. Dat op zichzelf kan moeilijk aan politie en justitie worden verweten. (11)
met als begininformatie dat mevrouw de B. bij alle reanimaties betrokken is geweest die hebben plaats gevonden; dit laatste staat echter naar het oordeel van het driemanschap niet onomstotelijk vast (11)
Wanneer de subjectieve component, de beeldvorming binnen (een deel van) het personeel over mevrouw de B., buiten beschouwing wordt gelaten, resteert als belangrijk gegeven de veelvuldige aanwezigheid. (12)
betrokkenheid bij zeven van de elf incidenten (of bij vier van de zeven) een relevant gegeven. Overigens hecht het driemanschap eraan te benadrukken in dit verband niet ook maar een begin van een verdenking te formuleren (12)
mevrouw de B. reeds in een zeer vroeg stadium aangemerkt als verdachte. De vraag doet zich voor, of, met dat gegeven in het achterhoofd, nog wel met voldoende "open mind" naar mogelijk strafrechtelijk relevante betrokkenheid van anderen is gekeken (12)
had het onderzoeksteam – zo verklaart het desgevraagd aan het driemanschap – hetzij uit verhalen, hetzij uit haar dagboekaantekeningen of andere schriftelijke bescheiden aanwijzingen gekregen (12)
"verdachtegericht" onderzoek verricht. (13)
Zoals hiervoor al opgemerkt kwam de beschikbare informatie er in hoofdzaak op neer, dat collega's belastend verklaarden over mevrouw de B., dat er sprake was van een aantal naar het oordeel van medische deskundigen onverwachte en onverklaarbare incidenten en dat mevrouw de B. bij een groot aantal van die incidenten aanwezig was. Gelet hierop komt het driemanschap tot de conclusie dat de keuze om het onderzoek in de andere ziekenhuizen toe te spitsen op overlijdensgevallen waarbij mevrouw de B. betrokken was, een verdedigbare was. Te billijken…
geen getuigen zijn gevonden die mevrouw de B. levensbedreigende handelingen hebben zien verrichten, het niet op de weg van het team had gelegen te onderzoeken of ook hier geen alternatieve verklaringen voorhanden waren. In een ideale situatie, waarbij onbeperkte tijd en politiecapaciteit beschikbaar zou zijn, zou onderzoek naar eventuele alternatieven een bijdrage hebben kunnen leveren in de verdere onderbouwing of ontkrachting van de tegen mevrouw de B. ontstane verdenking. (14)
geen enkel moment ook maar enige aanwijzing in enige alternatieve richting naar voren is gekomen, acht het driemanschap het nalaten van onderzoek daarnaar, niet onjuist.
te snel als verdachte – en als enige verdachte – is aangemerkt voor de moord op baby A.Z. en dat het onderzoek eenzijdig op haar gericht is geweest.
Tweede Vraag (19)
prof. Visser ingeschakeld om de directie van advies te dienen met betrekking tot de kwestie of aangifte moest worden gedaan. Het driemanschap is van oordeel is dat het niet op zijn weg ligt een oordeel te vellen over de beweegredenen van een particuliere instelling om juist deze deskundige in te schakelen
Hij –Elffers is benaderd door de coördinatoren vanwege zijn deskundigheid op het gebied van de statistieken. Hij is noch door het OM, noch door de rechter-commissaris als deskundige benoemd.(20)
Niet duidelijk is, of deze zich heeft vergewist van de mate van deskundigheid van deze deskundige.(20)
Op basis van welke criteria de officier van justitie deze deskundigheid heeft beoordeeld wordt – behoudens de verwijzing naar een publicatie – niet duidelijk.(21)
Wel lijkt het er naar het oordeel van het driemanschap op, dat aan het antwoord op de vraag waarom juist de ene deskundige, en niet een ander wordt ingeschakeld, geen structureel onderzoek naar de specifieke kwaliteiten van de aan te wijzen persoon ten grondslag ligt. Betrekkelijk willekeurige argumenten als toevallige bekendheid met (de naam van) een persoon spelen een belangrijke rol.(21)
Tot slot realiseert het driemanschap zich, dat de beoordeling van de mate van deskundigheid met een zekere mate van subjectiviteit gepaard gaat.(22)
Derde Vraag (23)
Reeds de door de directie van het JKZ geraadpleegde emeritus hoogleraar kindergeneeskunde prof. dr. Visser stelt op 12 en 29 oktober 2001 tegenover de politie daaromtrent: "Ik heb (…) meegedeeld dat, gezien de medische toestand van de afzonderlijke kinderen; de medische onverklaarbaarheid van het overlijden en/of de noodzaak van reanimatie en de uitzonderlijke onwaarschijnlijke statistische kans dat daar steeds één specifieke verpleegkundige bij betrokken is dat ik het onwaarschijnlijk acht dat deze kinderen allen een natuurlijke dood zijn gestorven." Op basis daarvan heeft hij de directie geadviseerd aangifte te doen. Naar het oordeel van het driemanschap heeft dit aspect, door de officier van justitie in een gesprek met het driemanschap aangeduid als "onderbuikgevoel", tot en met de bewijsvoering door het openbaar ministerie ter terechtzitting een belangrijke rol gespeeld. (23)
Bij de bestudering van de drie rapporten van prof. Elffers is het het driemanschap allereerst opgevallen dat een startprotocol of-paragraaf met exacte en volledige definities ontbreekt. Zo is onder meer niet gedefinieerd wat onder een reanimatie wordt verstaan, wat precies een dienst is en wat als tijdstip van een incident geldt. Dat raakt naar het oordeel van het driemanschap al direct de vraag naar de volledigheid en juistheid van de startinformatie.(24)
Nu dat toch is gebeurd, concludeert het driemanschap, dat in de rapporten het begrip "incident" niet eenduidig is gehanteerd. De startinformatie is op dit punt derhalve vanuit de optiek van de statistiek onvolledig geweest. (24)
betekenis van het begrip "reanimatie" niet eenduidig vast lijkt te staan, en dat voor de compleetheid van de registratie van reanimaties niet kan worden ingestaan (24)
Door de officier van justitie is een kinderarts/opleider in het JKZ gehoord. Deze bevestigt dat van de geslaagde reanimaties geen registratie werd bijgehouden: "We hebben dus uit het geheugen van mensen moeten putten." Omdat er volop verhalen rond mevrouw de B. de ronde deden onder het ziekenhuispersoneel, is het niet denkbeeldig dat bij deze selectie "uit het geheugen" alleen aan haar gerelateerde reanimaties naar voren zijn gekomen en dat andere geslaagde reanimaties niet zijn meegenomen. Mede door het ontbreken van een definitie van het begrip reanimatie en de onzekerheid over de volledigheid van het aantal reanimaties is het driemanschap van oordeel dat de startinformatie ook op dit punt in ieder geval niet eenduidig is geweest en derhalve vanuit de optiek van de statistiek onvolledig en (mogelijk) onjuist. (25)
Desgevraagd bericht prof. Elffers het driemanschap daarover: "Een reanimatie op 17 januari 2000 komt in mijn materiaal niet voor, het staat niet op de dienstroosterlijst die mij als bronmateriaal heeft gediend aangetekend, en een dergelijk geval wordt in de aan mij ter beschikking gestelde kopie van de tenlastelegging ook niet genoemd."(26)
Tijdens het onderzoek en de medische dossiers bestuderend hebben wij permanente ondersteuning gehad van een deskundige op dat gebied. (…) Discussiërend over de aangeleverde medische dossiers stuitten wij op beschreven "incidenten" met betrekking tot patiënten in zijn of haar dossier. Bij (patiëntje S.S.) was dit duidelijk aan de orde. Echter ten aanzien van deze patiënt, maar dat kan ook gelden voor andere patiënten kan een "incident" het gevolg zijn van de ziekte van die patiënt." En voorts: "Omdat sommige incidenten door verpleegkundigen dus niet als incident of reanimatie zijn benoemd, was het niet duidelijk of het wel om een incident ging of gewoon een gevolg van het ziekteverloop. Hieruit blijkt duidelijk dat door ons politie, maar zeker ook gewoon in de volksmond de definitie van een reanimatie totaal anders geïnterpreteerd (26)
gaat prof. Elffers rekenen met een aantal van acht, in plaats van negen incidenten. Het driemanschap heeft getracht te achterhalen op wiens verzoek zulks is gebeurd, maar heeft daarover geen helderheid verkregen. In zijn rapport geeft hij wel aan dat is gevraagd berekeningen uit te voeren met andere cijfers, maar niet door wie dat is gevraagd (27)
de startinformatie naar het oordeel van het driemanschap op een principieel punt gewijzigd. Bij de definitie van incidenten in de rapporten van 5 februari en 8 mei 2002 ging het in beginsel nog om objectieve gegevens: gevallen waarin een patiënt is gereanimeerd, al dan niet gevolgd door het overlijden van die patiënt. Het driemanschap merkt hierbij overigens op, dat het hiervóór reeds heeft vastgesteld dat bij de wijze waarop dit criterium is toegepast de nodige kanttekeningen kunnen worden gemaakt. (27)
aan het driemanschap heeft prof. Elffers zelf dit ook gekwalificeerd als "een onlogische stap".(27)
De uitkomsten van de berekeningen van prof. Elffers zouden dan in elk geval aanzienlijk minder ongunstig voor mevrouw de B. zijn. Voorts wijst het driemanschap erop, dat bij vier van deze zeven door het hof bewezen verklaarde zaken naast mevrouw de B. ook nog een bepaalde andere verpleegkundige aanwezig was, (27)
dat er geen sprake kan zijn van toeval, maar dat er een samenhang moet zijn, zoals door Elffers gesteld." Om daaraan toe te voegen dat "er in de periode van 1996 tot heden op de MCU1 slechts 5 patiënten zijn overleden.(28)
Het driemanschap beschikt over een lijst, beschikbaar gesteld door het politieteam, waarop is vermeld dat in de periode van januari 1996 tot en met begin november 1999 op deze afdeling in totaal acht patiëntjes zijn overleden. In het dossier bevindt zich een lijst, overgelegd aan de politie door de directeur, waaruit blijkt dat er in genoemde periode op de afdeling IN 1 acht sterfgevallen hebben plaats gevonden (28)
de statistische rapportage van Elffers heeft wél de kracht dat zij binnen de onmiskenbare tweedeling dwingend naar de tweede mogelijkheid wijst: de rapportage komt immers hierop neer dat er juist geen sprake is van "een toevallige reeks suspecte incidenten"."(28)
is het driemanschap van oordeel dat een meer kritische houding ten opzichte van de rapportages van de zijde van het openbaar ministerie op zijn plaats zou zijn geweest.
of "jagen we achter een spook aan."" De gehoorde medewerkers van de politie Haaglanden en de officier van justitie hebben zich in soortgelijke bewoordingen uitgelaten. (29)
Het driemanschap heeft de indruk gekregen, dat de functie van het werk van prof. Elffers zonder duidelijk beslismoment is veranderd, van sturingsinstrument voor de politie naar potentieel bewijsmiddel (29)
De geraadpleegde deskundige moet zich realiseren dat het opnemen van zijn rapport in het dossier tot gevolg kan hebben – en in casu ook daadwerkelijk tot gevolg heeft gehad – dat zijn werk bij de bewijsvoering van het openbaar ministerie een rol speelt. (29)
Vierde Vraag
Het merendeel daarvan heeft een verklaring bij de politie afgelegd, maar ook hebben verschillende medici schriftelijk gerapporteerd, hetzij op verzoek van de rechter-commissaris, hetzij op dat van de zittingsrechter. (30)
Lagaay ???
Prof. dr. H.K.A. Visser. Hij is in een vroeg stadium van het onderzoek ingeschakeld door het Juliana Kinderziekenhuis. Uit de aangifte van de directeur van de Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Rode Kruis Ziekenhuis / Juliana Kinderziekenhuis en een verklaring van een aldaar werkzame kinderarts/opleider, blijkt dat binnen het JKZ alle sterfgevallen en reanimaties zijn bekeken die plaats vonden in de periode dat mevrouw de B. aldaar werkzaam was. Daaruit kwam een lijst naar voren van gevallen die als "suspect" werden beschouwd. Deze is voorgelegd aan prof. Visser met het verzoek te bezien of ook bij hem bij één of meer van deze gevallen bedenkingen rezen. Hij heeft van bedoelde kinderarts/opleider "een uittreksel van de medische dossiers" van de geselecteerde gevallen ontvangen, zo verklaart hij tegenover de politie op 12 en 29 oktober 2001. Op basis daarvan adviseert hij de directie van het JKZ aangifte te doen. Hoewel het driemanschap niet beschikt over de uittreksels, heeft het geen aanwijzingen gevonden dat sprake zou zijn van onjuiste of onvolledige informatie, in het licht van wat op dat moment aan hem werd gevraagd. (31)
heeft prof. Uges aangegeven niet over alle informatie uit het dossier te beschikken. Zo was hij niet op de hoogte van het ECG van het patiëntje. In het algemeen merkt hij ter zitting op: "ik heb nu ook meer gegevens gekregen waar ik voorheen niet over beschikte."(32)
prof. Vulto alle op de dood van het betreffende patiëntje betrekking hebbende stukken ter beschikking gesteld. Daarover gehoord bij het hof op 16 februari 2004, stelt hij: "bij het doorwerken van het aanvullende dossier dat ik heb gekregen is het mij opgevallen dat op verzoek van de moeder een dosis chloralhydraat is gegeven om ongeveer 19.30 uur." Hij blijft overigens bij zijn antwoord, dat de combinatie van de door hem in zijn rapport van 3 september 2002 genoemde factoren heeft kunnen leiden tot het overlijden van het kind in het door hem geschetste scenario. (32)
prof. Vulto tijdens de zitting van 16 februari 2004 concludeert het driemanschap dat hij ten tijde van het opmaken van zijn rapport – dus in de fase van de behandeling van de zaak bij de rechtbank – niet over volledige informatie beschikte.
Door het ontbreken van het medische dossier, een stuk waaraan prof. de Wolff blijkens de hiervoor weergegeven passage uit zijn rapport wel behoefte had, is echter in die fase van het onderzoek wel sprake van onvolledige informatie.
Samenvattend concludeert het driemanschap, dat geen aanwijzingen zijn gevonden dat aan de geraadpleegde medische deskundigen onjuiste informatie is verstrekt. De geraadpleegde deskundigen Visser, Vulto en de Wolff beschikten in de fase van de behandeling van de strafzaak tegen mevrouw de B. door de rechtbank echter niet over volledige informatie. Het driemanschap heeft geen aanwijzingen gevonden dat bij de behandeling in hoger beroep aan de deskundigen Visser en Vulto niet alsnog de volledige informatie ter hand gesteld. Vast staat wel dat prof. de Wolff een bepaald rapport niet heeft ontvangen. Na kennisneming van dat rapport komt hij niet tot andere conclusies.(34)
Zesde Vraag (35)
"Tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep is onomstotelijk komen vast te staan dat (baby A.Z.) is vergiftigd: niet lege artis toegediende digoxine heeft tot een fatale contractie van de hartspier geleid en haar overlijden veroorzaakt. Dat wordt ook door de verdediging niet langer in twijfel getrokken (35)
Eerst toen in een televisieprogramma aandacht werd besteed aan het overlijden van baby A.Z. en in die uitzending twijfels werden geuit of wel sprake was van een digoxinevergiftiging heeft hij zich bedacht: "Toen pas was het van belang de resultaten van Straatsburg naar buiten te brengen om onze eerdere bevindingen te ondersteunen. Straatsburg bevestigde onze resultaten."(36)
Bij de gerechtelijke sectie zijn uit het lichaam van baby A.Z. – ongeveer twee etmalen na haar overlijden – gaasjes veilig gesteld met daarin bloed. Dat bloed, maar daarnaast ook materiaal uit een aantal organen, is onderzocht op de aanwezigheid van digoxine (36)
Na overlijden komt de digoxine als het ware vrij uit het weefsel en komt terecht in het bloed, in die zin dat de stof streeft naar het gelijktrekken van de weefsel- en bloedconcentraties. Dit verschijnsel wordt postmortale redistributie genoemd.(37)
Daaruit bleek dat er sprake was van een toename van de digoxineconcentratie in het bloed na het overlijden met gemiddeld 5,1. Deze toename is toe te schrijven aan het verschijnsel van de postmortale redistributie.
Daarin is een concentratie van O in de lever gerapporteerd, van 4,7 in de hersenen en van 10,2 in de nieren; de bloedconcentratie was 7,4. Dat sluit postmortale redistributie uit, aldus prof. De Wolff.
Bij mail van 2 oktober 2007 bericht hij het driemanschap: "Een waarde van 7,4 ng/ml digoxine in volledig bloed van verbandgaas is niet noodzakelijkerwijs een aanwijzing voor een hoge concentratie van digoxine in het bloedserum, omdat het volledige bloed rode bloedcellen heeft die geneigd zijn digoxine te concentreren. Het is daarom zeer wel mogelijk dat de digoxinewaarde in het bloedserum ten tijde van het overlijden binnen het normale bereik lag."(38)
"Het grootste deel van digoxine in een lichaam wordt naar verschillende weefsels gedistribueerd, en slechts 0,4 % blijft in het bloed achter. Daarom kan slechts een geringe postmortale herdistributie de digoxinewaarde in het serum dramatisch doen toenemen. In deze zaak zie ik geen meting van digoxine in de spiermassa, het weefsel waarin zich het meeste digoxine bevindt. (…) Bovendien waren de gemelde waarden in de nieren met 10,2 ng/ml hoger dan in het bloed. Waarden van nul in de lever moeten wel een artefact vertegenwoordigen, want een groot deel van de bloedstroom gaat naar de lever; en datzelfde bloed werd verondersteld een waarde van 7,4 ng/ml te hebben."(38)
"Dit betekent dat de digoxinewaarde bij (baby A.Z.) voor de dood waarschijnlijk rond de 1 – 3 ng/ml lag." In zijn oordeel is hij vervolgens helder: "Samenvattend ben ik van mening dat elke poging om de postmortale waarde als bewijs van vergiftiging te interpreteren (bij vergissing of opzettelijk) onjuist en, in alle eerlijkheid, vrij schokkend is. Het idee dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg gevangen wordt gezet vanwege zo'n onjuiste interpretatie zou volstrekt onacceptabel zijn." (38)
door de indiener van het verzoek nog op basis van tal van andere argumenten betoogd dat de baby A.Z. niet als gevolg van digoxinevergiftiging is komen te overlijden. Nu het driemanschap echter op een wezenlijk punt relevant verschil van wetenschappelijk inzicht heeft geconstateerd, blijven deze argumenten verder onbesproken. (39)
Samenvatting (40)
mevrouw de B. in de eerste fase van het onderzoek, betrekking hebbend op het overlijden van de baby A.Z., te snel als verdachte – en als enige verdachte – is aangemerkt.
er is onvoldoende oog geweest voor alternatieve scenario's.
Over geraadpleegde deskundigen. Wie waren dat en waarom is juist aan hen gevraagd te rapporteren?
Het lijkt er naar het oordeel van het driemanschap op, dat aan het antwoord op de vraag waarom juist die deskundige, en niet een ander wordt ingeschakeld, geen structureel onderzoek naar de specifieke kwaliteiten van de aan te wijzen persoon ten grondslag ligt. Betrekkelijk willekeurige argumenten als toevallige bekendheid met (de naam van) een persoon spelen in deze zaak een belangrijke rol.
de startinformatie waarop de geraadpleegde statistici zich hebben gebaseerd: is die juist en volledig geweest?
een startprotocol of -paragraaf met exacte en volledige definities ontbreekt. Zo is onder meer niet gedefinieerd wat onder een reanimatie wordt verstaan, wat precies een dienst is en wat als tijdstip van een incident geldt. Dat raakt naar het oordeel van het driemanschap al direct de vraag naar de volledigheid en juistheid van de startinformatie. Onder volledige informatie verstaat het driemanschap in dit verband: dat type van informatie, op basis waarvan een deskundige een valide en reproduceerbare berekening kan maken. Door het ontbreken van definities voor meerdere belangwekkende begrippen is naar het oordeel van het driemanschap reeds daarom sprake van onvolledige startinformatie. (41)
Naar het oordeel van het driemanschap gaat het inbrengen van deze andersoortige component ten koste van de betrouwbaarheid van de statistische berekeningen. (41)
functie van het werk van prof. Elffers zonder duidelijk beslismoment is veranderd, van sturingsinstrument voor de politie naar potentieel bewijsmiddel (41)
geen aanwijzingen zijn gevonden dat aan hen onjuiste informatie is verstrekt. Drie van de geraadpleegde deskundigen beschikten in de fase van de behandeling van de strafzaak tegen mevrouw de B. door de rechtbank echter niet over volledige informatie (42)
Doorsturen van de uitslag Straatsburg was naar zijn oordeel "toen niet meer relevant. Immers, het onderzoek was formeel gesloten: er was dus geen zaak meer."Het driemanschap is van oordeel dat deze handelwijze onjuist is
Ten aanzien van de inhoudelijke kant van de zaak – zijn relevante verschillen van wetenschappelijk inzicht over de digoxine tests (en de interpretatie daarvan) voldoende bij de opsporing en vervolging van de zaak betrokken? – heeft het driemanschap het volgende geconstateerd
Deze stelt onder meer: "samenvattend ben ik van mening dat elke poging om de postmortale waarde als bewijs van vergiftiging te interpreteren (bij vergissing of opzettelijk) onjuist en, in alle eerlijkheid, vrij schokkend is. Het idee dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg gevangen wordt gezet vanwege zo'n onjuiste interpretatie zou volstrekt onacceptabel zijn." (42)
Tot Slot (44)
In dit rapport is geconcludeerd dat er zich in de zaak tegen mevrouw de B. in de opsporing en vervolging, alsmede in de presentatie van het bewijs ter terechtzitting tekortkomingen hebben voorgedaan
de geconstateerde tekortkomingen ten minste voor een deel van fundamentele aard zijn. Zo is naar het oordeel van het driemanschap te snel verdachtegericht gezocht en is er te weinig oog geweest voor mogelijke alternatieve scenario's. Ook is er te weinig kritisch omgegaan met de uitkomsten van de statistische berekeningen en hebben die een andere functie gekregen dan waar ze oorspronkelijk voor waren bedoeld.
Op basis van vorengaande argumentatie is het driemanschap van oordeel dat het politieonderzoek ten onrechte geen betrekking heeft gehad op sterfgevallen en reanimaties op de afdeling waar mevrouw de B. werkzaam is geweest, in de periode voorafgaand aan haar indiensttreding: zaten daar wellicht ook suspecte sterfgevallen of reanimaties bij? Het driemanschap adviseert het college van procureurs-generaal te bezien of dit onderzoek alsnog verricht zou kunnen worden.(44) ??????
Voorts is geconstateerd dat relevante verschillen van wetenschappelijk inzicht over de digoxinetests in onvoldoende mate zijn betrokken bij de opsporing en vervolging van betrokkene. Het driemanschap zag zich in dat licht voor de vraag gesteld of aan het college van procureurs-generaal zou moeten worden geadviseerd een herzieningsverzoek bij de Hoge Raad te entameren.
dat artikel 457 van het Wetboek van Strafvordering bepaalt in welke gevallen herziening kan worden aangevraagd. Zulks is onder meer mogelijk "op grond van eenige omstandigheid die bij het onderzoek op de terechtzitting den rechter niet was gebleken en die op zich zelve of in verband met de vroeger geleverde bewijzen met de uitspraak niet bestaanbaar schijnt in dier voege dat ernstig vermoeden bestaat dat ware zij bekend geweest, het onderzoek der zaak zou hebben geleid (..) tot vrijspraak van den veroordeelde (…)."
Het driemanschap is van oordeel, dat met name de conclusies ten aanzien van een mogelijke digoxinevergiftiging zodanig zijn, dat "het ernstig vermoeden bestaat" dat – ware deze ten tijde van het onderzoek bekend geweest – ten aanzien van in elk geval de bewezen verklaarde moord op de baby A.Z. vrijspraak zou zijn gevolgd. Op die grond adviseert het driemanschap het college een herzieningsaanvraag te entameren. Bij een dergelijke aanvraag zouden ook de resultaten van het onderzoek naar andere mogelijk suspecte overlijdensgevallen en reanimaties, als hiervoor aangegeven, kunnen worden betrokken.