Aan de Commissie evaluatie afgesloten strafzaken

Het Driemanschap Grimbergen

College van procureurs-generaal

Postadres 20305

2500 EH Den Haag

datum: 23-5-2007

Zeer geachte heren van het Driemanschap.

In overleg met mijn broer Ton Derksen wil ik u graag enige informatie over de zaak Lucia de B. geven, die ik als medicus voor uw onderzoek van groot belang acht.

1. De presentatie van het incident

De laatste maanden is mede door de vraagstelling van de commissie Buruma de aandacht in de zaak Lucia de B. vooral gefocused op het digoxine-verhaal en de statistische bewerkingen van de data. Daarbij komt zijdelings naar voren dat gegevens zoals die door het OM zijn aangedragen niet altijd kloppen met de toenmalige werkelijkheid.

Als arts zet ik vraagtekens bij de wijze waarop direct vanaf het begin van dit proces de medische gegevens zijn gepresenteerd en voor verdere diagnostische analyse zijn gebruikt. Het Proces Verbaal over het kindje A. meldt bijvoorbeeld het volgende: “het betreft de onverwachte dood van een 6-maanden oud kind met een aantal ernstige aandoeningen (hersen-, hart-en longaandoening), dat was opgenomen ter verdere behandeling na een succesvolle hartoperatie, welk de maand daarvoor was uitgevoerd. De avond voor het overlijden was het vermoeden dat A. een darminfectie had, waardoor zij wat zieker aandeed. In principe was het de verwachting dat A. op vrijdag 7 september uit het ziekenhuis ontslagen zou worden”. Een leek, zo ook een jurist of een toxicoloog, zal vooral het “onverwachte” van de dood, de succesvolle operatie en het ontslag naar huis opvallen. Dat er bij dit kind sprake was van een ernstig en complex ziektebeeld, waarbij de succesvolle hartoperatie (met toch een niet geheel synchroon contraherend hart) overschaduwd werd door een hardnekkige pulmonale hypertensie en een decompensatio cordis (waarbij ook bij de sectie vocht in longen en hersenen werd aangetoond), blijkt uit de dossiergegevens over de toenemende zuurstofbehoefte van het kind, de relatief te snelle gewichtstoename en verhoging van plastabletten. Daarnaast was er niet sprake van een “gewone” infectieuze darminfectie, maar – zo laat zich uit het dossier lezen – zeer waarschijnlijk van een recidief van Necrotiserende Entero-Colitis (NEC) (een ernstige necrose = weefsel versterf van de darm, die vooral optreedt bij slechte zuurstofvoorziening). Ook meldt het dossier onbegrepen hypoglycemieë, die waarschjnlijk samenhingen met cerebrale dysfunctie. Omdat er geen tot weinig aandacht aan deze aspecten van het ziektebeeld werd gegeven is de gezondheidstoestand van A. veel rooskleuriger voorgesteld geweest dan die in werkelijkheid was. Natuurlijk hoopte iedereen er op dat het kindje na maanden ziekehuisopname eindelijk – met zuurstof – naar huis kon, maar voor de behandelend arts was het niet “bevreemdend” dat het kind op 4 september was overleden. Wat is hier relevant? De belofte van het naar huis gaan, zoals prominent weergegeven of de aantekeningen van de behandelend arts over gewichtstoename, de leververgroting en kreunende ademhaling en het gezwollen buikje.

De stelligheid waarmee meteen door het JKZ is aangegeven dat A. vermoord moest zijn heeft deze problemen, zoals die ook op de multidisciplinaire probleemlijst nog expliciet zijn geformuleerd, geheel naar de achtergrond gedrongen.

Ook het feit dat de dienstdoend arts ca. een uur voor overlijden voor “het niet zo zieke kind” een infuus voorschrijft met toevoeging van een forse kalium dosering, terwijl de indicatie hiervoor zeer dubieus was (er was bij laboratoriumonderzoek kort na aanvang van het infuus immers helemaal geen laag kalium) is kennelijk niet vermeldenswaard geacht. Professor Uges heeft bij zijn bevindingen gewezen op het fors te hoge kaliumgehalte als mogelijke doodsoorzaak.

Ik kan – en hoef – niet aan te geven waaraan A. wel is overleden, vaak is dat in zo’n situatie ook multifactorieel bepaald. Er is zelden één oorzaak. Maar dat er in de zaak A. direct en eigenlijk alleen gekeken is naar “vergiftiging” getuigt van weinig medische objectiviteit. Een vage tekening van een hartcomplex van een arts-assistent, toen de hartactie al onder de 30 per minuut was en de volgende minuut geheel en al stopte is als uitgangspunt voor het onderzoek en voor het digoxine-bewijs gehanteerd. De objectieve trend tables en trend graphs zelf zijn daarbij verkeerd ingelast. De arts-assistent in kwestie deed voor het eerst dienst, en heeft verklaard in die tijd nog niet veel te weten van cardiologie. Hij kon in de begrijpelijke paniek de tube niet goed inbrengen. Voor de duidelijkheid:. mijn opmerkingen betreffen niet deze man persoonlijk, maar sluiten aan bij de onlangs ook publiekelijk gestelde vragen naar wat men kan verwachten van een beginnend arts-assistent in crisissituaties. Ook de wetenschappelijk bekende feiten over medicatiefouten, waarvan de percentages toch niet te veronachtzamen zijn, worden in de zaak Lucia niet eens als mogelijkheid besproken.

Ik wil echter met dit medische relaas over A. vooral aangeven hoe gemakkelijk men in specialistische zaken niet in het oog springende, maar relevante gegevens kan missen, terwijl aan duidelijk gepresenteerde data onnodig veel waarde wordt gehecht.

Als voorbeeld heb ik de zaak A. genomen omdat deze ook in het huidige onderzoek een grote rol speelt. Echter ook van alle andere incidenten kan ik ettelijke belangrijke en relevante gegevens in het dossier aanwijzen, die in het proces als zodanig geen enkele plaats hebben gekregen. Het geval van K. is daarbij misschien wel het meest onthutsende. Door het OM is niet vermeld dat er kort voor zijn dood weer gestart is met het medicijn baclofen en dat de dosering hiervan veel sneller dan geoorloofd is, werd opgehoogd. Zeer waarschijnlijk is hierdoor een ademdepressie veroorzaakt. De hele discussie in de rechtszaal ging er evenwel over of een verpleegkundige een kind op schoot wel of niet gelijktijdig de bloeddruk mocht nemen en een pufje ventolin (geen juist medicijn hier) kon geven. Het format dat het JKZ en OM samengesteld hadden, leek ook in de rechtszaak K. belangrijker dan het werkelijke dossier.

Als laatste voorbeeld noem ik hier mevr. Z. Voor een jurist was het onmogelijk om te onderkennen dat mevrouw Z. op de dag dat ze “twee keer def.” had zeer waarschijnlijk “overloopdiarree” had en er helemaal geen goede darmpassage was zoals wel werd gesuggereerd. Mevr. Z. had al een week een subileusbeeld (afgesloten darm). Juist dan moet men alert zijn op de overloopdiarree, die wijst op een ernstige situatie. Nergens in het proces wordt hierop gewezen. Men doet alsof mevrouw herstellende was. Daarbij wordt ook gezwegen over de injectie buscopan, die zonder meer gecontra-indiceerd was, en dus niet gegeven had mogen worden.

Mevrouw Z. en kind K. zijn volgens het Hof vermoord, zonder dat aangegeven wordt hoe. Het feit dat Lucia dienst had was kennelijk voldoende.

Bovenstaande uitvoerige voorbeelden geef ik u om te laten zien dat direct bij de aangifte van de incidenten de toon al is gezet. In een objectief onderzoek horen deze aangifte gegevens geverifieerd te worden. In deze zaak is dat mijns inziens onvoldoende gebeurd.

2. De criteria van onverwachte onverklaarbare dood

Zoals u waarschijnlijk uit de media hebt gehoord heb ik al vanaf 2004 twijfels over de wijze waarop de zaak L. de B. is behandeld. Deze twijfels zijn ontstaan door mijn eigen 33-jarige medische ervaring met sterfgevallen. De dood van patiënten kunnen we verwachten, maar kan zelfs in een terminale fase “toch nog onverwachts” zijn. Door hersenaandoeningen kunnen onverwacht insulten optreden, maar even zo goed kunnen apneu-aanvallen ontstaan. Bij een kind met de ziekte Freeman-Sheldon, zoals het jongetje A., speelt bij die apneu-aanval ook nog de afwijking aan kraakbeen en spierstelsel een rol. Als de arts niet heeft gediagnosticeerd dat een kind lijdt aan Freeman-Sheldon komt een apneu voor die arts dubbel onverwacht. (Opmerkelijk is het om nu anno 2007 nog van deskundigen te vernemen dat Lucia absoluut gestoord was omdat ze bij die onverwachte (!) reanimatie van A. betrokken was.)

Verklaarbaarheid van de dood heeft in de eerste plaats te maken met ons diagnostisch vermogen en de heersende medische kennis. Met alle beschikbare kennis en pathologisch-anatomisch onderzoek blijft dé doodsoorzaak in ca 20-30% van de doodsoorzaken toch nog onduidelijk. Een leek wil echter liever luisteren naar de stellige uitspraken van een autoriteit uitstralende medicus dan naar de onzekerheid van de genuanceerde wetenschapper.

3. De positie van het JKZ en getuige-deskundigen

Een halve dag na de “natuurlijke” dood van baby A. heeft het JKZ gemeend te moeten oordelen, dat er toch sprake was van een onnatuurlijke dood. Lucia werd daarmee direct als dader van meerdere “incidenten” aangemerkt. De chef de clinique heeft toen een dossier-onderzoek ingesteld en daarbij ook haar promotor professor Visser om advies gevraagd. Later heeft zij bij het onderzoek een belangrijke coördinerende rol gehad.

Van de partij die met het vermoeden over de moorden naar buiten is getreden kan men geen objectief onderzoek verwachten, hoe goed de intenties ook mogen zijn. Zo vind ik het ook verwonderlijk dat een professor Visser, nogmaals hoe respectabel ook, een belangrijke getuige-deskundige is. Dit geldt evenzeer voor de meeste andere getuige-deskundigen uit de Haagse, Rotterdamse ziekenhuizen, die door hun samenwerkingsverbanden ook persoonlijke relaties hebben. De informatie die de deskundigen voor hun onderzoeksopdracht kregen werd in de ziekenhuisgang zo makkelijk aangevuld met de “fabels” zoals die vrijelijk over Lucia in omloop zijn gebracht.

De getuige-deskundigen Spaander, de Wolff, Elffers, maar ook specialisten die we nu ontmoeten, wisten en weten van de “gekte” van Lucia, en geloofden daar ook in zekere zin in. Zo heeft dr. Spaander aan een collega verklaard dat A. zijns inziens geen levensvatbaar kind was, en hij ook geen aanwijzingen voor een onnatuurlijke dood had gevonden. Hij had echter wel zijn twijfels door “die onverwachte dood bij een klinisch goed verloop en dan zó’n dame in de buurt …” Het zou toch best een moord geweest kunnen zijn? Professor Stoelinga ging mogelijk door het gecreëerde angstbeeld veel verder en suggereerde zonder enig daadwerkelijk bewijs dat Lucia ook een kind wel gesmoord kon hebben.

De negatieve beeldvorming over Lucia heeft onbewust het onderzoek en de diagnostiek beïnvloed. Bij de betrokken medici en deskundigen lijkt het heksachtige beeld van Lucia hardnekkig te blijven bestaan. Het lijkt zelfs bijna gekoesterd te worden om ook nu nog elke verdere kritiek of discussie af te wenden. Het durven herzien van de eens afgelegde verklaringen lijkt vooral door emotionele factoren rond die beeldvorming belemmerd te worden.

4. De Fabels en de beeldvorming

Fabels over Lucia zijn er in alle maten en soorten. Zoals gezegd kom ik in de medische wereld –onverwacht – nog geregeld bizarre ideeë over Lucia tegen. De advocaat-generaal van het Amsterdamse Hof heeft vorig jaar zelfs nog deze fabels in de strijd gegooid. De perfide Lucia had “het gif” allemaal in huis. Na een huiszoeking zijn enkele normale medicamenten gevonden, plus een leeg spuitje en flacon voor schoolwerk van de dochter. Het lijstje staat vermeld op de site van www.luciadeb.nl. Het is absurd dat deze huis-medicatie anno 2007 nog als “het gif van Lucia” angst inboezemt bij medische en juridische deskundigen.

Ook “het Canadese verleden” waar uitgebreid onderzoek naar is gedaan en dat op gossip bleek te berusten blijft deskundigen bang maken voor het missen van een gevaarlijke killer. In plaats van het rapport van de Canadese recherche duidelijk naar buiten te brengen om onjuiste percepties te beperken laat het OM ook deze verhalen onttegengesproken.”

De “Dagboeken” zijn helemaal een eigen leven gaan leiden. Alleen de naamgeving heeft al geleid tot ernstige verwarring.

5. De psychologie van de dader, de psychologie van het OM

Hoe mooi het Moeder Teresa verhaal ook verkoopt, het geeft op geen enkele wetenschappelijk verantwoorde wijze aan wat de persoon Lucia bewogen zou moeten hebben elke keer weer een incident te veroorzaken. De getroffen patiëntengroep is volstrekt willekeurig. Ja allemaal waren ze “weerloos” zoals het OM insinuerend opmerkte. Weerloos omdat ze ernstig ziek waren. Van een intelligente vrouw als Lucia zou je bovendien, als ze dader zou zijn, enige slimheid van handelen verwachten. Niet een gerotzooi met hier een beetje digoxine, daar wat chlooralhydraat of anders maar een kussen. Over de inconsistentie van handelen bij de vermeende moorden lijkt het OM zich nooit vragen te hebben gesteld.

Wel heeft het OM met het direct binnen halen van psycholoog Ligthart zijn onderzoek krachtig willen ondersteunen. Deze psycholoog wist al na één verhoor achter de one-way screen gevolgd te hebben – zonder Lucia zelf ooit gesproken te hebben – dat het hier om een ernstige psychopate ging, die bovenal zeer leugenachtig was. Op dat moment had Lucia nog niets verteld omdat ze door haar advocaat was geadviseerd zich op haar zwijgrecht te beroepen. Bovendien geloofde de psycholoog dat de moeder van een cliët het meest betrouwbaar het levensverhaal van haar kind kan weergeven. Helaas voor Lucia – men heeft op creatieve manier een beerput opengetrokken met vele onware en onfrisse verhalen.

Het Pieter Baan Centrum heeft altijd de bevindingen van Ligthart tegengesproken en er op gewezen dat men geen relatie kon zien tussen het vermeende delict en Lucia’s persoonlijkheid. Toch hebben het OM en de rechter steeds gemeend vanwege deze “vastgestelde” leugenachtigheid Lucia’s ontkenning zonder meer terzijde te kunnen leggen.

6. De loyaliteit in de medische wereld

In de medische wereld bestaat misschien evenals in de juridische wereld een sterke code van loyaliteit. Uit onderzoeken blijkt hoe verschillende medici tot verschillende diagnoses en behandelingen kunnen komen in eenzelfde situatie. Medische zaken blijken vaak niet zo zeker te zijn. Toch wordt naar buiten toe een communis opinio gehanteerd.

In de zaak Lucia is het opvallend dat veel artsen in de wandelgangen zeggen dat er veel mis is gegaan, maar dat er in de openbaarheid geen enkele discussie is. Ook het artikel van jurist-arts Van der Wedden over de juridische en medische criteria voor de natuurlijke en onnatuurlijke dood in Medisch Contact leverde geen openlijke reactie op.

Kinderartsen zeggen de afspraak gemaakt te hebben niets over deze zaak te zeggen. Verpleegkundigen geven aan niets te mogen zeggen. In deze sfeer begint ook een verder onderzoek al met een grote handicap.

Daarbij komt nog dat het aangeven van onjuistheden bij de rechtsgang gezien wordt als een soort onbehoorlijke rebellie. Om het wantrouwen jegens ons aan te scherpen worden persoonlijke verdachtmakingen niet geschuwd. Zo zou ik, volgens onbekende medici, omdat ik ook “wel eens euthanasie gedaan had ook speciale interesse voor de killende Lucia hebben opgevat”. Weer een – negatieve – fabel die mensen zal beïnvloeden in hun oordeelsvorming, in ongunstige zin voor Lucia.

Het enige motief voor de actie voor Lucia de B dat voor mij geldt, is dat ik als medicus – na uitgebreid dossieronderzoek – vind dat er geen sprake is van moorden en dat Lucia het slachtoffer is geworden van “collaborative medical story telling”.

Wij horen ons als rechtgeaard burger verantwoordelijk te voelen voor het lot van een vrouw van wie we weten dat ze ten onrechte veroordeeld is.

Ik hoop dat de commissie mijn bijdrage zal zien als een oprechte zorg over de bewijsvoering in deze zeer complexe rechtszaak, gebaseerd op een uitgebreid onderzoek van het dossier. Als oudere GGZ-verpleeghuisarts – voorheen arts voor verstandelijk gehandicapten en consultatieburo’s – heb ik de medische kennis, ervaring en contacten om de situaties “enigszins” in te kunnen inschatten. Graag zou ik een en ander ook in een gesprek willen toelichten.

Met vriendelijke groet,

Metta de Noo

P.S.

* Voor ons is het “familie zijn” alleen de trigger geweest om opmerkzamer te zijn. Bij het onderzoek van de zaak zelf is dit absoluut niet meer relevant geweest. De treurige consequenties van onze keuze om actie te ondernemen tegen het onrecht dat Lucia is overkomen worden alleen gerechtvaardigd door rehabilitatie van Lucia – en het recht.

* Door de hechte vriendschap tussen mijn schoonzus en een prominent Haags raadsheer was er een informele uitwisseling van informatie en emotionaliteit tussen medici en juristen. Dat over een dergelijke zaak diepgaande vriendengesprekken worden gevoerd is logisch. Echter die nauwe verbondenheid tussen medici, deskundigen en juristen gaf soms te weinig mogelijkheid voor voldoende distantie en een onafhankelijk oordeel. Toen in mei 2004 werd verkondigd dat “deze rechter niet met zich zou laten sollen en het nu wel goed zou komen met dat hartstikke gestoorde mens” vond ik dat meer dan een slip of the tongue of een binnenkamergesprek. Ernstige misdrijven roepen begrijpelijk heftige emoties op, maar Lucia (mij toen overigens nog onbekend) leek vooral bij vrouwen een blinde collectieve verontwaardiging op te roepen.

* Na “Vincent plast op de grond”, het boek, waarin professor Wagenaar het fenomeen “collaborative story telling” beschrijft, is “Lucia legt Tarot” een nieuwe variant.