Lucia Nieuws 2008

# Ik beteken, jij betekent, wij hebben betekend

29 december 2008

Het leven is in het leven niet
wat je voor jezelf betekend hebt
maar wat je voor anderen
hebt betekend

In memoriam voor een oproerkraaier

De bovenstaande tekst stond op de rouwkaart van een van de mensen van het “eerste uur” in de strijd voor de vrijlating van Lucia. De vrijlating van Lucia heeft hij gelukkig mogen beleven, helaas niet het moment van gerechtigheid. Na de eerste publicaties over de foute bewijsconstructies in de zaak van Lucia gaf hij ons zijn steun en medewerking. Lucia stuurde hij bemoedigende kaartjes en attenties. Hij durfde zijn nek uit te steken en zijn steentje bij te dragen in een zaak die toen nog muurvast leek te zitten. Kalm, waardig en met eruditie. Hij gooide niet met stenen. Toch heet zo iemand tegenwoordig in juridische kringen een oproerkraaier.

Recht betekende voor hem méér dan het recht zoals het door rechters gesproken wordt. Het ging hem om waarheidsvinding en om rechtvaardigheid. Die kritische houding zou tot oproer tegen het rechtelijke gezag kunnen leiden. Zou kunnen ja. Maar even goed kan die waakzaamheid verbetering van de rechtspraak betekenen. In de zaak Lucia is dat in ieder geval al gebleken. Zonder oproerkraaiers waren er geen onderzoeken gedaan die hun vermoedens – en waarheid – bevestigden. Onze dank aan deze eerlijke oproerkraaier.

Geen hallelujagevoel

In een interview met de Haagse Courant ( 27 december) werd me gevraagd of we niet heel blij waren met onze “overwinning” in 2008. Natuurlijk kunnen we tevreden zijn met de bereikte resultaten, maar een hallelujagevoel nee. Lucia is vrij en dat alleen al is een enorme “opluchting”. Zij kan weer in haar eigen omgeving leven, haar dierbaren zien op alle momenten die zij en de ander wensen, communiceren zonder controle etc. etc. Maar haar is nog geen recht gedaan. Dat gebeurt als justitie, en alle andere betrokkenen inclusief de media durven te beseffen wat deze zaak voor Lucia betekend heeft. Voor iedereen geldt dat met schade – en misschien zelfs met schande – pas te leven is als de feiten zijn recht gezet. Liefst met excuses erbij.

Momenteel lijkt men echter nauwelijks bezig te zijn met de vraag waaròm Lucia is veroordeeld en zesenhalf jaar onschuldig in het gevang heeft gezeten. Waaròm zij als het monster van de twintigste eeuw, als onze Nederlandse Dutroux is neergezet.

Defensieve mechanismen van justitie

Voor justitie lijkt nu vooral het handhaven van het prestige van de rechtspraak van groot belang. Krampachtig wordt daarbij vastgehouden aan het zelfreinigende vermogen van het eigen systeem. Allereerst vraagt de zaak Lucia de B om een snelle bevredigende afwikkeling voor de slachtoffers. Maar daarna zou een “breed georiënteerde” commissie – en niet alleen een juridische – moeten onderzoeken hoe alles heeft kunnen gebeuren. En welke maatregelen getroffen moeten worden ter voorkoming van een herhaling van deze juridische nachtmerrie.
De afschaffing van de CEAS, een opstellen van een “eigen” deskundigen register, het vasthouden aan een archaïsch novum-systeem zijn puur defensieve maatregelen. Een zaak Lucia II of III zal in de toekomst daardoor aanzienlijk minder kans krijgen om goed opgelost te worden.

Onderzoek: stress, tijd en geld

De drie onderzoekscommissies hebben aangetoond dat niet bewezen mocht en kon worden dat Lucia moorden heeft gepleegd, erger nog: dat er geen moorden zijn geweest. In april 2008 is Lucia daarom op last van de minister van Justitie vrij gelaten.
De procesgang zal misschien wel tot juli 2009 duren om die vrijlating in een “juridisch protocol” te gieten. De simpele zin “geen moorden, geen dader” lijkt in dat protocol moeilijk inpasbaar te zijn. Lucia moet weer wachten. En wachten betekent voor haar, ook al is ze nu vrij, veel stress. Die tijd betekent ook nog altijd mankracht en geld. Hoeveel kostte deze zaak al?

Samenvatting van het reeds uitgevoerde onderzoek OM

De commissie Buruma sprak over ernstige twijfel over de rechtsgang. De CEAS-commissie schreef over onderbuikgevoelens, over coaching vanuit het JKZ, over tunnelvisie, over kiezen van deskundigen op basis van persoonlijke bekendheid, over de twijfel rond de digoxine.
Het rapport van Mr. Knigge fileerde – met drie verschillende onderzoekinstituten – de constructie van het digoxine-bewijs; het onderzoeksmateriaal, de onvolledige informatie aan de toxicologische deskundige, de onjuiste testinterpretaties. Door het negeren van de trendgraphs was een onjuist tijdpad opgesteld. Het kindje A bleek bij “nader dossieronderzoek” door uitputting te zijn overleden.
De desbetreffende deskundige heeft zijn mening op grond van de nieuwe gegevens herzien. Alleen daarmee ontstond een juridisch novum om de zaak te herzien.

Mr. Knigge wees tevens op de ondeugdelijke bewijsvoering en de cirkelredenering waarmee ook de veroordeling van de andere delicten rond moest komen. De Hoge Raad heeft de zaak ten aanzien van alle levensdelicten heropend, na nogmaals zelf de feiten bestudeerd te hebben. De zaak is verwezen naar het Hof in Arnhem.

Wat is aan deze voorgaande justitionele onderzoeken nog toe te voegen? Het OM heeft met bovengenoemde onderzoeken duidelijk laten zien dat men in de zaak Lucia de B alleen zichzelf heeft willen bewijzen dat er een “engels des doods”, a big fish, was ontdekt. Linksom of rechtsom.

Regiezitting

Op 5 februari 2009 om 9 uur zal er een regiezitting plaatsvinden bij het Hof van Arnhem. Dan zal besproken worden of er nog verdere onderzoeken gedaan moet worden en zo ja welke. Heeft het echter nú nog zin om pro forma een onderzoekje te starten naar de chloralhydraat dosering, het dreigende ileusbeeld of een mogelijke baclofen-intoxicatie?
Het maakt waarschijnlijk het algemene beeld van deze zaak nog treuriger. Weer zal op tafel komen te liggen hoe blind men voor normale opties is geweest.

Misschien is het voor het OM wel zinvol om nog eens te rade te gaan bij de toenmalige bibliothecaris van het PEN-ziekenhuis om de zogenaamde boekendiefstal te onderzoeken. Of om grondig te bekijken welke medicatie Lucia nu werkelijk in huis had.
Het enige delict dat overblijft is een vervalsing van een High School diploma. Meteen door Lucia bekend en betreurd. Maar moet zij omdat ze die foute stap heeft gemaakt voor toelating tot die zo gewenste verpleegkundige opleiding gestraft blijven?

De burger en de transparantie

Na de uitspraak van het Hof in Arnhem zou het mijns inziens van moed getuigen als men de hele procesgang analyseert om “de burgers” helderheid te verschaffen. Rondom Lucia mag straks geen waas blijven hangen, om ons niet, maar vooral niet om deze rechtspraak.
Hoe moeten ouders en familieleden verder met de wetenschap dat deze vreselijke nachtmerrie alleen maar een fictieverhaal was? Na en naast een overlijdensproces zijn zij met moord geconfronteerd. Hun kindje of dierbare is wel opgegraven en aan onderzoeken blootgesteld. Nu is die moord niet meer begaan. Dàt moet uitgelegd worden.

# Acht jaar verder – vrij maar nog niet bevrijd

20 november 2008

De status van Lucia

Op 4 september 2001 werd het gerechtelijke onderzoek gestart tegen Lucia. Vanaf die tijd is voor haar nooit meer iets zeker geweest. Plotseling stond ze in 2001 zo goed als alleen tegen een overmacht, waartegen geen kruid gewassen was. Ze was de serie-moordenares van de eeuw, een Nederlandse Dutroux, en werd door vriend en vijand van de ene op de andere dag niet meer vertrouwd. Omgekeerd werd ordinaire roddel wel door bijna iedereen als formele waarheid geaccepteerd.

Op 2 april jl. is Lucia vrijgelaten. Een half jaar voor de officiële uitspraak van de Hoge Raad zag de minister van Justitie geen redenen meer voor een langer verblijf in de gevangenis. Een bijzonder veelzeggend en belangwekkend besluit. Maar daarmee is Lucia juridisch nog niet moordenaar-af. Eerst zal haar zaak nog weer voor moeten komen bij het Gerechtshof in Arnhem. Tot die tijd kunnen kranten nog steeds koppen met “Lucia voorlopig vrij”. De spanning die het woord voorlopig suggereert is enkel –blijvende– sensatiezucht en gaat geheel voorbij aan de conclusies van de onderzoeken van het OM, dat er geen moord is gepleegd.

Lucia's vrijheid thuis

Lucia is gelukkig vrij. In bewegen, in haar contacten. Maar ze blijft als object gevangen in een monsterproces waarbij veel mensen hun duit in het zakje hebben gedaan. Wat waren de motieven van die verpleegkundigen, artsen, managers, journalisten en juristen? Na de eerste euforie van het weer thuis zijn kwam bij Lucia ook de vertwijfeling. „Waarom is mij dit overkomen?”  „Waarom geloofde men die beschuldigingen?”  „Waren die zogenaamde goede contacten dan helemaal niks waard?”
Door de kou doet haar verlamde arm meer pijn. Een akelige herinnering aan een donkere tijd, waaraan je niet herinnerd wilt worden. Lucia wilde graag alleen vooruit kijken, een nieuwe toekomst opbouwen. Dat lukt haar ook. Maar het wordt wel steeds moeilijker om niet achterom te kijken.

Opties voor de toekomst

Met heel veel zwartgalligheid kun je beweren dat Lucia misschien toch weer terug zal moeten naar het gevang. Maar is het reëel om dat, ook al is het maar als ‘theorietje’, te beweren?

1. Besluiten een staatssecretaris en minister van Justitie tot schorsing van detentie als zij ook maar enigszins twijfel hebben over de bewijzen van onschuld? Kan een nieuw onderzoek “natuurlijk overlijden” weer onverklaarbaar en onverwacht maken? Na de commissie Buruma (CEAS) werd ook door Advocaat Generaal Knigge en de Hoge Raad bevestigd dat geen sprake was moorden.
2. Vindt men het aantal door Lucia meegemaakte sterfgevallen en incidenten nog steeds “zo veel”? Vermaarde statistici hebben laten zien hoe misleidend een getal kan zijn, hoe veel variatie mogelijk is. Bij berekening met correcte data bleek Lucia helemaal niet “zo vaak” aanwezig te zijn.
3. Hecht men nog geloof aan de beeldvorming? De verhalen over brandstichting, hekserij of morfine-diefstal, die moesten passen bij het beeld van de ‘engel des doods’, terwijl ze bewezen onwaar zijn.

In deze zaak is er veel onlogisch geredeneerd. Dat is een reden om ook nu voorzichtig te zijn met conclusies. Maar in alle redelijkheid zou je mogen verwachten dat het OM geen feiten meer heeft om aan het Hof voor te dragen. Logisch lijkt dat een verzoek zal worden ingediend tot niet ontvankelijk verklaren. Het Gerechtshof kan besluiten “weer een onderzoekje” te laten plaatsvinden. Dat wekt echter na al het werk van eerdere onderzoekscommissies wel de schijn van een pro forma -activiteit, die onnodig de zaak langer laat duren en kostbaarder maakt.

Gewenst onderzoek: het hoe en waarom van dit monsterproces

Het onderzoek dat plaats moet vinden zou moeten gaan over de vraag hoe Lucia in deze zaak a priori door zoveel mensen als ernstige misdadiger is beschouwd en behandeld, waardoor haar verdediging kansloos was. Mijn vragen of opmerkingen voor dat eventuele onderzoek betreffen:

1. het begrip onnatuurlijke dood en incident
   Een onnatuurlijke dood is gedefinieerd als onverwacht en onverklaarbaar èn in de aanwezigheid van Lucia. Een griezelige constructie voor elke hulpverlener.
2. het ontbreken van distantie en objectiviteit
   Bij inventarisatie, onderzoek en inschakelen van deskundigen was onvoldoende distantie tussen betrokkenen en onderzoekers. Het CEAS-rapport wijst op de coaching van politie-onderzoek door het JKZ. Dit hoorde als aanklagende partij niet in de positie te zijn om die de medische en getalsmatige analyse op te stellen.
3. het ontbreken van medisch generalistische deskundigen bij het OM
   Bij het onderzoek was geen duidelijke overall visie, waardoor goede coördinatie, informatieverstrekking en specifieke vraagstelling ontbraken.
4. het negeren van relevante informatie en het niet corrigeren van onware (beeldvormende) informatie
   Bij het (medisch) onderzoek zijn bepaalde relevante feiten niet meegenomen in de differentiaal-diagnostiek. Bij de “daderprofielschets” bleven hardnekkig belastende verhalen, zoals over brandstichting en het gif in huis, door het OM gebruikt worden terwijl deze niet op waarheid berustten.
5. de psychologische inbreng
   Vanaf de eerste verhoren heeft psycholoog Ligthart –zonder onderzoek en vóór de observatie in Pieter Baan Centrum– de toon gezet door de politie en het OM te wijzen op de ernstige psychopathie, gewetenloosheid en leugenachtigheid. Een griezelige cirkelredenering was hiervan het gevolg.
6. de geschiktheid van de deskundigen
   Deskundigen werden gekozen op basis van persoonlijke bekendheid (CEAS), niet op basis van erkende wetenschappelijke kennis op het specifieke vakgebied.
7. eigenmachtig en emotioneel optreden van OM en rechters
   OM en raadsheren maten zich soms een wetenschappelijk oordeel aan dat niet correspondeerde met hun beoordelingsvermogen op dàt wetenschappelijke terrein. Emoties werden daarbij ook niet geschuwd. De uitspraak van het Hof in Den Haag is een onwaardige vertoning.

Regie-zitting

Volgens goed ingelichte kringen zal er eind januari een zitting worden gehouden waarbij het OM zich kan laten informeren over de eventuele nog gewenste onderzoeken.
Mijn wens is dat er uit prestige overwegingen niet nog meer onderzoek zal worden gedaan. De feiten liggen er duidelijk. Voor de nabestaanden is het verschrikkelijk om deze bizarre zaak telkens opnieuw opgerakeld te zien worden.
Lucia zal zich pas bevrijd voelen als volmondig wordt gezegd: Zij was onschuldig, wij hebben haar valselijk beschuldigd, er waren geen moorden.
Als een overlijden voor een arts jaren na dato onverklaarbaar is, zijn er ook andere opties dan ‘moorden’ te bedenken. “Verklaarbaar” is een subjectief begrip. De basis van waarheidsvinding is objectiviteit.

# De Hoge Raad heropent de zaak met een novum van oude koeien

12 oktober 2008

Het novum: een natuurlijke dood

Op 7 oktober jl. heeft de Hoge Raad gesproken: “de aanvrage tot herziening voor de levensdelicten is gegrond”. De Hoge Raad heeft bevolen dat de ten uitvoerlegging van de opgelegde levenslange gevangenisstraf wordt opgeschort.
Het werd verdorie tijd. Zeker als je bedenkt dat de Hoge Raad het oordeel van professor Meulenbelt over het klinische verloop van het kindje A als novum aanmerkt.
Daarmee werd wel een oude koe uit de sloot gehaald.

Natuurlijk zijn we allemaal “blij”. De bel voor de laatste ronde – bij het Hof in Arnhem is nu geluid. Daar kunnen nog allerlei verrassingen gebeuren, maar evenzo kan er ook bijna niets gebeuren. Want als er geen moorden meer zijn wordt het voor het OM wel erg ingewikkeld om een zaak te formuleren. Na de commissies van Buruma, CEAS/Grimbergen en Advocaat-Generaal Knigge heeft nu ook de Hoge Raad gezegd dat het kindje A een natuurlijk dood is gestorven, het bloedmonster ondeugdelijk was en de trendgraphs bij het onderzoek zijn genegeerd. Ook deelt de HR de conclusie van het rapport Knigge dat de andere delicten eveneens moeten worden herzien vanwege de sterke samenhang c.q. cirkelredenering bij de bewijsvoering.

Hogere juristerij

In het rapport van de HR wordt veel betekenis gehecht aan het intrekken van de getuigenis over de digoxine-vergiftiging van professor De Wolff. Hij heeft aangegeven tot een ander oordeel te zijn gekomen als hij beschikt had over de trendgraphs. Op die trendgraphs (de continue weergave van monitorwaarden van ademhaling en hartfrequentie) was te zien, dat niet de bloedsomloop maar de ademhaling het eerst stopte, zoals ook in het NOVA programma december 2005 al gepubliceerd is.
Voor een jurist is zo'n excuus misschien heel plausibel. Gelukkig maar. Het heeft een opening gegeven voor het preciseren van het begrip novum: “een concreet feit den rechter niet bekend”. Of men ten tijde van de bewijsconstructie bewust of onbewust die trendgraphs niet heeft meegenomen maakt voor het novum niet uit. Het is echter moeilijk voor te stellen dat de trendtables (periodieke metingen) wel gezien zijn en de trendgraphs niet, zeker door getuige-deskundigen. Voor de duidelijkheid: die trendgraphs staan namelijk op hetzelfde papier als de trendtables.

Al jaren wijzen wij ook op het ontbreken van een concreet breed hartcomplex. Immers omdat de arts-assistent een breed hartcomplex gezien zou hebben is men een jaar na het overlijden opeens aan een digoxine-vergiftiging gaan denken. Maar de betreffende arts is nooit door de juristen – tot zelfs de laatste commissie toe – gevraagd of er wel een ECG(hartfilmpje)-apparaat was aangesloten. Hij heeft mij telefonisch verteld dat dat mogelijk niet het geval was. In ieder geval was er ook direct na overlijden – bij de sectieaanvraag etc. – geen ECG. Er werd toen alleen over een dalende hartfrequentie gesproken. Het brede hartcomplex was een abstractie, maar werd wel als concreet fenomeen gehanteerd. De Hoge Raad had ook op basis daarvan tot de conclusie kunnen komen dat de constructie van de digoxine-vergiftiging ondeugdelijk was. Maar “een mening, overtuiging of gevolgtrekking kan in het algemeen niet als een omstandigheid van feitelijke aard worden aangemerkt” en is dus volgens de HR geen novum. Het vraagt een zeker abstractie-niveau om het denatureren van concrete feiten weer te herstellen.

Het interview van Clairy Polak met Willibrord Davids, voorzitter van de HR, was illustratief voor de rigide denkwijze van de HR. De HR onderzoekt de aangedragen feiten alleen op juridische consistentie. Dat kan zoals gebleken een schijnconsistentie zijn, omdat de juristen soms onvoldoende wetenschappelijke kennis hebben om de aangedragen feiten an sich te toetsen.
Hij rijgde de woorden aan elkander met een aplomb dat bekwaamheid en wijsheid moest suggereren. Dat de HR de zaak Lucia bij de cassatie had beoordeeld en toen expliciet had verboden de inhoud te mogen beoordelen was volgens hem geen falen. “De HR moet vertrouwen op het onderzoek van de rechtbanken en hoven”. Voor Davids lijkt vernieuwing en vooruitgang in het rechtssysteem gewoon een andere wijze van organiseren van het rechtspreken te zijn.

Media en politiek: wie zwijgt stemt toe

Bij de uitspraak van de Hoge Raad waren we zoals gezegd blij; Lucia was natuurlijk ook blij, en Fabiënne en de man en de nicht en de buurvrouw, ze waren allemaal blij. De heer Knobbe is niet blij, de heer Sweeney is niet blij, de heer Louwes is niet blij en Ina Post is nog niet blij.
Na het gezwoeg van jaren is het plezierig om in de zaak Lucia een stap voorwaarts hebben gemaakt. We vinden het echter belangrijker dat het systeem waarin zulke missers gemaakt worden verbetert en anderen ook recht kan worden gedaan. Het is daarom een tegenvaller, dat uitgezonderd het programma Buitenhof, de media zo weinig aandacht hebben besteed aan de nieuwe wetgeving voor heropening. De volgende “Lucia of Lucas” krijgt weer te maken met deskundigen die door het OM zijn geselecteerd en hij of zij kan zich dan niet wenden tot een onafhankelijke commissie.

De politiek kan zwijgen over de feilen van het rechtssysteem als journalisten zich vooral op het emotionele aspect van de zaak richten en de inhoudelijke discussie niet “op de kaart zetten”. Waarom zwijgt de PvdA, gaat het hier niet om de mensen in dit land? Of gaat het om andere dingen? Waarom zwijgt het CDA, mag men rechters en OM niet aanspreken op normen en waarden, is daarmee echt het vertrouwen in de rechtsstaat geschaad? Waarom heeft Laetitia Griffith zich niet verbijsterd getoond toen bleek dat Lucia zes en half jaar voor niets vast had gezeten? En zou de heer Wilders niet eens kunnen vragen wie deze mega-zaak moet betalen?

# Het gezicht van Lucia en het gelijk van de rechter

1 oktober 2008

Nieuws-gierigheid

Lucia zit nu achter haar eigen geraniums en maakt er het beste van. “Niet terugzien, want dan wordt het moeilijk en kan ik de slaap niet meer vatten.”
Veel journalisten bellen me met de vraag een ontmoeting met Lucia te arrangeren. De zaak was belangwekkend, dus is, aldus de pers, het gezicht van Lucia belangwekkend. Elke keer moet ik voor Lucia uitleggen dat ze niks mag en kan zeggen en dat ze haar privacy nog graag even wil koesteren.
Media worden gieriger met nieuws als er geen “face” bij geleverd wordt. Na al dat “droge juridische” nieuws richt de nieuwsgierigheid zich op de persoon Lucia. Hoe ziet ze er uit, hoe pakt ze haar leven weer op, hoe heeft ze alles ervaren? Op “het plaatje van Lucia” lijken we nu een beetje recht te hebben omdat we zo begaan met haar zijn geweest.

Instinctieve beoordeling

Lucia heeft ervaren hoe men de beeldvorming kan manipuleren. Meteen vanaf het begin van het onderzoek in september 2001 werd ze afgeschilderd als de “engel des doods” compleet met heksengezicht en wrat op de neus. Vanaf december 2005 was er een kentering in de berichtgeving over Lucia. De media-aandacht voor de ongerechtigheden in de zaak heeft mogelijk net zo'n bijdrage geleverd aan haar vrijlating, als de negatieve beeldvorming eerder aan haar veroordeling.
Het advies voor herziening van haar zaak en haar vrijlating is gebaseerd op concrete feiten, en niet op intuïtieve beeldvorming. Toch willen velen Lucia echt zien om ook met eigen ogen te kunnen oordelen. Lucia ziet er aardig uit. Dat plaatje valt waarschijnlijk niet zo tegen. De instinctieve angst “het zal toch niet…?” zal worden gesust; hier is een aardig iemand vrijgelaten. Maar stel nu dat Lucia een onaardig gezicht zou hebben. Zou dat instinctieve, maar krachtige, oordeel dan even goedwillend blijven?
Het is een enge gedachte dat een wrat op de neus invloed kan hebben op het beeld dat men in een rechtszaak van je kan maken. De man van de Enschede Zaak spreekt duidelijk minder tot de verbeelding dan Lucia. Is daarom het –onbegrijpelijke– negeren van het advies van de CEAS tot heropening van zijn zaak zo geruisloos verlopen?

CEAS exit

In het nieuwe wetsvoorstel van minister van justitie Hirsch Ballin is geen plaats meer voor de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken, evenmin voor de toelatingscommissie, de zogenaamde commissie Buruma. De Hoge Raad zal voortaan zelf mogen beoordelen of een zaak alsnog weer heropend moet worden. Een zaak die meestal bij het cassatie-verzoek eerder ook aan diezelfde Hoge Raad, zij het niet dezelfde raadsheren, is voorgelegd.
Het CEAS mocht alleen het handelen van het OM onder de loep nemen en was een experiment voor een nieuwe procedure hoe om te gaan met gerede twijfel bij strafzaken. Nog voordat deze commissie zich kan ontwikkelen tot een onafhankelijke (liefst multi-disciplinaire) commissie die de totale strafzaak –dus ook rechterlijk handelen– mag beoordelen heeft de Minister èn de Kamer haar de nek al omgedraaid. Het zou volgens de Kamer van wantrouwen jegens het rechterlijk systeem getuigen om een onafhankelijke commissie voor herzieningsprocedures in te stellen. Na Putten, na Schiedam, na die andere…

Rechter en almacht

Professor Buruma heeft onlangs in NOVA laten weten dat hij bij meerdere zaken, die aan zijn commissie voorgelegd waren een ongemakkelijk gevoel had gekregen. Toch had hij geen criteria kunnen vinden om die zaken voor herziening voor te dragen.
De bewijsvoering klopt niet en toch blijft iemand in de gevangenis, alleen omdat niemand over de handel- en denkwijze van de rechter mag oordelen. Het OM is toetsbaar(der), de rechter houdt echter vast aan het geheim van de raadskamer. Hij hoeft er geen verantwoording voor af te leggen waarom hij relevante aspecten in een zaak negeert, waarom hij deskundigen selecteert en waarom hij informatie voor waarheid aanneemt. Waarom vraagt geen enkele politicus, uitgezonderd Jan de Wit van de SP, rechters om "transparantie in handelswijze en bedrijfsvoering" zoals die bij andere beroepsbeoefenaren zo noodzakelijk wordt geacht?

De rechter zat eens in een schoolklas. Vroeger was dat op het gymnasium; dan heette hij, of zij, “maar een alfa”. Tegenwoordig zijn er veel meer vooropleidingen mogelijk. Dat hoeft op zich geen reden te zijn om te twijfelen aan een allround-intellectuele ontwikkeling. Maar het hoeft zeker voor rechters geen reden te zijn om te doen alsof zij alleen over complexe zaken het goede eindoordeel kunnen uitspreken.
Iemand moet het laatst gesproken hebben in een rechtszaak. Dat is de rechter. Daar zal waarschijnlijk net zo min iemand protest tegen aantekenen als tegen de verkeersagent die regelt of er rechts of links wordt afgeslagen. Anders wordt er domweg gebotst. Aan het gezag van de rechter moet en kan niet getornd worden. Dat is ook helemaal “not the question”. Het gezag van de rechter bestaat echter niet bij de gratie van het Geheim van de Raadskamer. Een rechter hoeft ook geen Uebermensch te zijn. Ook met fouten kan hij “opperbaas van het recht” zijn.

# Falende Rechters en het Geheim van de Raadkamer

4 augustus 2008

Vandaag stond in verschillende kranten het bericht dat strafrechtadvocaten en rechtswetenschappers vinden dat falende rechters harder moeten worden aangepakt. Er zijn volgens hen te veel "zwakke broeders en zusters" die ondanks hun juridische missers, slechte dossierkennis en/of onbehoorlijk gedrag hun vak ongestraft kunnen blijven uitoefenen. Theoretisch kan de Raad voor de Rechtspraak een sanctie opleggen. De keuze hierbij is echter beperkt: een schriftelijke waarschuwing of het voordragen voor ontslag bij de Hoge Raad.
Erik van den Emster, voorzitter van de Raad voor de Rechtspraak weerspreekt de kritiek en zegt dat er "maar amper" klachten worden ingediend over disfunctionerende rechters. Betekent dit nu dat advocaten en cliënten doorgaans toch wél tevreden zijn óf dat de procedure zo ontmoedigend is dat klachten alleen maar "opgezouten" kunnen worden. Alleen al de lange duur, de hoge kosten en de emotionele belasting maken juridische procedures weinig aantrekkelijk. Maar met de zogenaamde ontvankelijkheid voor kritiek van Justitie kan het in de praktijk wel eens anders gesteld zijn dan in theorie. Rechters lijken in ieder geval niet in hun carrière belemmerd te worden door juridische missers of andere dwalingen.

In de zaak Lucia ondervonden we de geslotenheid van "het Haagse Cordon" van juristen, betrokkenen en deskundigen. De langzame ontknoping van de zaak is niet te danken aan een open en gelijkwaardige discussie over alle relevante feiten. Enkele facetten in deze zaak zijn pas opnieuw onder de loep genomen ná dat vele barricades geslecht waren. De belangrijkste barricade was "het respect voor de rechter". Het ter discussie stellen van het oordeel van de rechter stond volgens vele juristen én niet -juristen gelijk aan smaad. Waarom in de Raadkamer door de rechters besloten werd – als dat al niet gebeurd was – dat Lucia schuldig was blijft in nevelen gehuld. Dat is het Geheim van de Raadkamer.
Dat Geheim staat voor de ondoorgrondelijke wijsheid bij de besluitvorming van de rechters, een black box in het rechtssysteem. Bij een crash is het juist de black box die nog al eens opheldering over de gang van zaken bij een ongeluk kan geven. Advocaten en verdachten hebben echter bij feilen in het rechtsysteem te maken met een missing link, c.q. zwart gat, in de logica van de rechters. Ter voorkoming van fatale misverstanden in de Nederlandse rechtspaak dringen zij er nu op aan dat gat te dichten, het Geheim van de Raadkamer af te schaffen. Pas dan kan worden beoordeeld of de rechter zo kundig en wijs is dat hij het respect verdient.

# Lucia vrij. Het woord is –en blijft– weer aan Justitie

27 juli 2008

Lucia

Lucia kan deze zomer haar eigen aardbeien en tomaten oogsten. Ze staan in potten en pannen tussen de lathyrus. Ze geniet van alles, wat ze zo lang kwijt was. Zon, regen, man, dochter, poes, stad, bos en zee. “Joh, je weet niet hoe blij ik ben”.
Dànkzij de beeldvorming wordt ze niet herkend als ze over straat gaat. Elk nadeel heeft toch eens zijn voordeel. Ze stond er bij toen mensen hun afschuw over de Puttense moordzaak uitspraken en zeiden “die zaak Lucia klopt ook van geen meter”. “Nou, wisten die veel dat ik dat was”. We zaten samen op een terrasje toen De Wereld Draait Door belde. “Hoe gaat het met Lucia?” Ze hadden haar door de telefoon heen moeten zien glimmen.
Journalisten willen haar natuurlijk nu graag interviewen. Er móet een ‘nieuw’ plaatje van Lucia de B. worden gemaakt… een ander plaatje dan 7 jaar geleden…
Lucia heeft echter nog een weg te gaan, voordat eindelijk dat zwaard van Justitie echt voorgoed boven haar hoofd verdwenen is. Daarom kan en mag ze niets zeggen en blijft ze voorlopig nog graag even buiten beeld.

De Hoge Raad

Nu het herzieningsverzoek officieel is ingediend is het woord weer aan de Hoge Raad. De verwachting is dat de Hoge Raad medio oktober (of later) een uitspraak zal doen en dan de zaak naar een Hof zal verwijzen. Het heeft wéér zijn ‘tijd nodig’. Het zou wel eens aardig zijn om uit te zoeken hoe veel deze zaak heeft gekost. Voor wie is de nota?
Mr. Knigge heeft duidelijk aangegeven waarom de zaak herzien moet worden: omdat het hoofdbewijs van de digoxinevergiftiging niet meer te handhaven is. Met het wegvallen van het digoxine-bewijs kwam bovendien de totale bewijsvoering op losse schroeven. Knigge spreekt over de cirkelredenering van het Hof en ziet ook bij de andere sterfgevallen geen enkel bewijs voor moord. Na de uitgebreide onderzoeken van Knigge, van het Driemanschap Grimbergen en van de commissie Buruma kan volgens de wetten der logica door de Hoge Raad maar één conclusie getrokken worden: “wij hebben ernstig gedwaald”.

Het zou van moed en rechtsgevoel getuigen als Justitie ook zou willen kijken hoe en waarom er zo gedwaald is. En zo hardnekkig! Zelfs in het juridisch progressieve rapport van Mr. Knigge wordt nog het gebruik van statistiek in Lucia's zaak geloochend. Om vormredenen en Tegen het protest van bijna alle Nederlandse hoogleraren statistiek en vele internationaal gerenommeerde wetenschappers in.
Ook al begrijp je niks van statistiek dan is het tòch zonneklaar dat deze zaak draait om het toeval dat Lucia als verpleegster ‘zo veel’ incidenten zou hebben meegemaakt. De rechter dacht wel degelijk op een verkapte manier in reeksen en baseerde het vonnis dus op de waarschijnlijkheidsleer, ook zonder het zo te benoemen.
De rechter had statistiek mogen of misschien zelfs moeten toepassen. Maar dan wel met echte statistische deskundigen, die beschikten over de exacte data en kennis van de medische feiten. Door na al het gehannes met die statistiek in deze zaak –direct en indirect– het gebruik ervan te blijven loochenen wekt Justitie de indruk weinig van de kritiek van de wetenschappers begrepen te hebben.

Nieuwe herzieningsprocedure

Vlak voor het zomerreces van de Tweede Kamer heeft minister Hirsch Ballin een voorstel ingediend voor een nieuwe herzieningsprocedure. Alleen Jan de Wit (SP) heeft een tegengeluid laten horen tegen dit voorstel. Politiek en journalistiek lijken de risico's van dit autocratisch systeem binnen de rechtspraak niet te zien of nu maar voor lief te nemen. Justitie wil met deze nieuwe herzieningsprocedure af van onafhankelijke commissies en bovenal zelf de regie over herzieningen houden. In Nederland geen Criminal Cases Review Commission zoals in Engeland, die onafhankelijk staat ten opzichte van Justitie en haar sporen al duidelijk heeft verdiend. De criteria voor een herzieningsverzoek lijken in woorden enigszins verruimd, maar de procedure valt strak onder de Procureur Generaal van de Hoge Raad. Een instantie die vaak in een eerdere fase, bij de Cassatie, al kennis van de zaak heeft genomen. Het blijft hetzelfde systeem, ergo dezelfde mensen.
Bizar is verder dat men pas een verzoek mag indienen bij een gevangenisstraf van 12 jaar of meer. Net alsof 7 jaar onschuldig in een cel zitten te verwaarlozen is…

In de media hebben toonaangevende juristen de afgelopen maanden geen gelegenheid voorbij laten gaan om te wijzen op de kracht van het zelfreinigende vermogen van Justitie. ‘Externen’ horen zich niet met de rechtspraak te bemoeien. Wáárom wetenschappers zich zorgen maken over het niveau van de rechtspraak lijkt niet te worden begrepen. ‘Bijscholing’ van juristen en deskundigen moet genoeg zijn om de wetenschappelijke kwaliteit binnen het rechtssysteem garanderen. Justitie wil nu zelfs een register met eigen deskundigen aanleggen. Daarmee wordt geheel voorbij gegaan aan het wetenschappelijke topniveau dat bij een specialistische zaak noodzakelijk is voor het maken van een goede analyse.
Aan de herzieningscommissie zou dezelfde onafhankelijke status moeten worden toegekend als aan de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Een Herzieningscommissie zou ook de vrijheid moeten hebben om de totale procesgang te onderzoeken. Na vrijlating uit de gevangenis blijven slachtoffers van rechterlijke dwalingen gepijnigd worden door de vragen “waarom is míj dit overkomen” en “wíe zijn hiervoor verantwoordelijk?”

In de NRC van 26 juli werden de ingezonden brieven van dr. C le Pair en mijzelf over dit onderwerp geplaatst. Ook professor Groeneboom gaf zijn visie in een brief.
C. le Pair, ex-directeur Technologie Stichting STW schreef bovendien een commentaar.

# Het Rapport Knigge: klare juridische taal met een vleugje Stephen King

17 juni 2008

“Eenige omstandigheid den rechter niet gebleken”

Gisteren, 16-6-08 is het rapport van de Procureur Generaal van de Hoge Raad verschenen.
Mr.G. Knigge bevestigt daarin zijn eerdere oordeel over de onjuiste bewijsvoering van de digoxine-vergiftiging. Hij geeft onomwonden aan dat als het Hof bekend zou zijn geweest met het huidige oordeel van de deskundigen Lucia zou zijn vrijgesproken van de moord met digoxine. En Knigge gaat nog een stap verder door ook vordering tot herziening van alle andere levensdelicten te vragen vanwege de sterke verwevenheid in de bewijsvoering met de zaak van baby X. De veroordeling voor een aantal “vermogensdelicten en valsheids-delicten” blijft in stand.

Knigge heeft in een ook voor niet juristen duidelijk taal zijn rapport geschreven; op zich al een opmerkelijk fenomeen. In zijn rapport schenkt hij veel aandacht aan de archaïsche structuur waarin de herzieningsprocedure is ingebed. Artikel 457 lid 1 sub 2e Sv.stamt uit 1899, toen rechters nog geen blaam mocht treffen. Hoe in de huidige tijd, “waarin het bestaat dat rechters zich vergissen” een novum in te dienen dat onder dit wetsartikel valt: “eenige omstandigheid die bij het onderzoek op de terechtzitting den rechter niet was gebleken en die op zich zelve of in verband met de vroeger geleverde bewijzen met de uitspraak niet bestaanbaar schijnt in dier voege dat ernstig vermoeden ontstaat dat ware zij bekend geweest, het onderzoek der zaak zou hebben geleid tot [onder meer] vrijspraak.”  Past hierbij een ‘nieuwe’ wetenschappelijke verklaring oordeel en/of het intrekken van een verklaring door een deskundige?
Knigge benadrukt dat “de toegenomen afhankelijkheid van wetenschappelijke kennis maakt het rechterlijk oordeel vatbaar voor kritiek vanuit de desbetreffende wetenschap. Het kan daarbij gaan om een gebrek in de kennis van de deskundige waarop de rechter zich verliet, maar ook om het negeren van ontlastend bewijs waarvan de relevantie zonder deskundige bijstand gemakkelijk kan worden gemist. Ook hier kunnen beoordelingsfouten dus manifest worden”. Deze tijd vraagt zijns inziens daarom om een grotere flexibiliteit bij het definiëren van het begrip novum.

Digoxine-bewijs exit

Uit het door Knigge ingestelde onderzoek blijkt dat er geen sprake is geweest van een digoxine-vergiftiging en dat de klinische gegevens wijzen op een natuurlijke dood door uitputting door ademnood. Professor Meulenbelt e.a. stellen dat er waarschijnlijk wel digoxine gegeven is, echter niet in die hoeveelheid en op die tijd zoals het Hof ‘bewezen’ had gevonden. Bovendien zijn alle onderzoekers van mening dat het gebruikte bloedmonster als ondeugdelijk kan worden beschouwd.
Professor De Wolff, die eerder een belangrijke getuige was pro het digoxine-bewijs kan zich vinden in de mening van de ‘nieuwe’ onderzoekers. “Er is slechts sprake van andere conclusies dan die het Hof uit de hem ter beschikking staande gegevens heeft getrokken”.
Hij heeft zijn eerdere verklaring over de digoxine-intoxicatie ingetrokken en geeft als reden op dat hij door de artsen niet goed geïnformeerd is over de toestand van het kind.

De trendgraphs

Het negeren van de trendgraphs bij het digoxine-bewijs hebben we in het NOVA-programma december 2005 al ter sprake gebracht. Ook bij de Cassatie februari 2006 was dit negeren van de tijdsregistratie door het Hof dus al bekend. De Wolff trekt nu mede zijn bewijsvoering in omdat hij de graphs niet gekregen heeft. Door alleen het tijdspad te baseren op de trendtables, die per 15 minuten de monitorwaarden weergaven kon het Hof stellen dat de artsen het kindje onderzochten en infuus gaven rond 1 uur 's nachts en Lucia bij het kindje –alleen– aanwezig zou zijn geweest tussen 1.15 en 1.45 uur, dè tijd voor de giftoediening. Rond 1 uur was er echter volgens de trendgraphs een onderbreking van slechts 6 minuten, genoeg voor een schone luier, terwijl het medisch onderzoek 15 tot 20 minuten zou hebben geduurd. Knigge schrijft dat het negeren van de trendgraphs door het Hof een “schoolvoorbeeld van een tunnelvisie” kan zijn, maar voegt daar fijntjes aan toe dat ook meegespeeld kan hebben dat het Hof – en de verdediging – “de trendgraphs niet kòn lezen.”
Tijdens het onderzoek van Knigge zelf is overigens ook niet gevraagd wie nu het ECG heeft aangesloten èn heeft gezien. Het Hof sprak in het Arrest wel over een breed hartcomplex, maar negeerde òf wist niet dat daar ook een aansluiting met elektroden aan vooraf gaat.

Rechter en deskundige

Het is voor ons bekende taal als Knigge verder gaat: “Die selectie en die waardering (van gegevens) is mede afhankelijk van de kennis en de kunde van de rechter. En daarmee kan van alles mis zijn. De gevolgtrekkingen die de rechter maakt kunnen onlogisch zijn en de vooronderstellingen waarvan hij uitgaat niet deugen. Zijn kennis kan tekortschieten om de relevantie van bepaalde feiten te doorgronden. De rechter kan ook gegevens eenvoudig over het hoofd zien, hetgeen ook bij de meest zorgvuldige bestudering van het dossier kan gebeuren. Mogelijk is ook dat de rechter feiten negeert, juist doordat de bestudering van het dossier tot een ‘tunnelvisie’ heeft geleid waarin die feiten niet passen. De rechter is tenslotte ook maar een mens, en daarmee een bron van fouten”
En weer een andere alinea: “De hier genoemde categorie fouten lijkt op de rechtsdwaling in zoverre het daarbij ook gaat om een rechterlijk tekort bij de beoordeling van de feiten.”
Moest het werkelijk nog zo lang duren voordat dit hardop gezegd kon worden?

Herzieningsverzoek voor alle levensdelicten

Gezien het negeren van a) de trendgraphs, b) het ondeugdelijke bloedmonster en c) de klinische aanwijzingen heeft de Procureur Generaal de vordering tot herziening in de zaak van baby X aangevraagd. Maar tegelijkertijd vraagt hij ook vordering tot herziening aan voor de andere levensdelicten. Dit, omdat het Hof zelf uitdrukkelijk en bij herhaling heeft gewezen op de samenhang in het bijzondere en het algemene bewijs. Lucia was zó leugenachtig en doortrapt; daarom had ze die andere slachtoffers ook zo geraffineerd vermoord dat niemand het gezien had. Het schakelbewijs werd gehanteerd om de andere sterfgevallen in dezelfde context te plaatsen als de moord op kindje X.
Knigge haalt ook het compulsieverhaal aan, dat het Hof uit de dagboeken van Lucia heeft ‘gecomponeerd’. Het dagboekfragment moest tegelijkertijd ook het bewijs vormen in de zaak van mevrouw Z. “Men zou van een cirkelredenering kunnen spreken”  zegt Knigge.
Ook wordt in het rapport zijdelings aandacht besteed aan de vergiftiging met chloralhydraat van jongetje A. Het Hof is ook daar volgens Knigge van vooronderstellingen uitgegaan zonder daarvoor enig bewijs te hebben. “Bij de andere acht levensdelicten stond de onnatuurlijke oorzaak naar het oordeel van het Hof kennelijk niet als een paal boven water, en dus ook niet dat er een dader was. Daarom werd hier een aanvullend beroep gedaan op schakelbewijs”. Zo is aldus Knigge een “ernstig vermoeden ontstaan dat het Hof had vrijgesproken als het met de resultaten van het door mij ingestelde onderzoek bekend was geweest”.

“Het lijkt me wenselijk dat deze complexe zaak vanwege de sterke samenhang die bestaat tussen de afzonderlijke feiten in zijn geheel opnieuw wordt beoordeeld”.
Het woord is nu wéér aan de Hoge Raad.

Stephen King

“De vermogensdelicten en de valsheiddelicten waarvoor mevr. De B. is veroordeeld, worden door het novum niet geraakt”. Het is even schrikken als je dit leest en vooral als een journalist dat ook nog opvallend in de kop plaatst. Een nadere analyse van deze delicten paste kennelijk niet in het onderzoek van Knigge. De ‘feiten’ staan niet in relatie met de bewijsvoering van kindje X. Mijns inziens echter wel in de toon van de ‘algemene bewijsvoering’ van het Hof. Knigge voegt wel aan dit niet herzien van de vermogensdelicten toe “dat het Hof dat mogelijk vrijspreekt dan als nog een straf moet bepalen die passend is voor deze delicten”.

In de afsluiting van het rapport zit het juridische venijn. Immers als de “vermogens- en valsheiddelicten” blijven staan, blijft Lucia ook wanneer ze vrijgesproken is van de moorden en de pogingen tot moord een schuldige. En met een schuldige is het makkelijk zaken doen…

Op deze site staat bij het hoofdstukje fabels – sinds februari 2006 – vermeld wat onder deze vermogens en valsheids ‘delicten’ wordt verstaan.
Lucia was in de eerste plaats vals in de ogen van psycholoog Ligthart en van het Hof òmdat ze niet bekende. Ze ‘weigerde’ mee te werken aan het verklaren van de gebeurtenissen en vergrootte aldus de rechter daarmee nog meer de pijn van de nabestaanden. Het moet voor deze mensen bijna ondragelijk zijn om nu kennis te maken met het Rapport Knigge.
Terwijl ik dit schrijf vraag ik me af of de officieren van Justitie en rechters die deze vreselijke aantijgingen zo fijntjes Lucia onder de neus hebben gewreven nu ook met rode oortjes zitten?

Een ander valsheidsdelict betreft het gebruik van een vals Canadees College diploma om toegelaten te worden op de verpleegkundigen opleiding. Dat is fout en heeft Lucia ook meteen als zodanig bekend, en betreurd.
Lucia is verder veroordeeld voor het in bezit hebben van een lidocaïne-gel. Misschien moet je in een ziekenhuis werken om te weten hoe vaak medici en verpleegkundigen ‘even’ een paracetamolletje, gaasje etc meenemen; in dit geval gel voor een pijnlijke wond. Lucia zou aldus het Hof ook ‘veel’ tabletten in haar uniform hebben ‘meegenomen’ naar huis. De politie heeft daar een lijstje van gemaakt dat op de site is weergegeven. Ook hier kan een leek misschien makkelijk geïmponeerd worden, maar voor medisch publiek is het niente.

En dan het ‘delict’ met de diefstal van boeken. Het klinkt allemaal alsof het zwaar misdadig is. Lucia had ‘overtijdse’ boeken in huis. De datum was verjaard en daarom was het diefstal volgens de politie. Maar volgens de bibliothecaris kwam deze verjaring omdat de bibliotheek in de tussentijd niet meer met inkt afstempelde maar digitaal was gaan werken. Hij kreeg woorden met de politie omdat hij geen aangifte van diefstal wilde doen. Dat is later wel gedaan door een nieuwe directeur…, die er niet bij was geweest, maar gehoord had… …

Bovenal vond het Hof het verdacht dat Lucia boeken van Stephen King las – over seriemoorden. Want ook al leest half Nederland ze voor de lol, Lucia zou deze thrillers lezen vanwege haar perfide plannen.
Die geleende boeken van Stephen King lijken nu het restant ‘schuld’ te worden. En daarom kan straks geen volledige vrijspraak volgen…
Het niet vorderen tot herziening van dit vermogensdelict kan een troef zijn in de hand van de Staat ter Nederlanden voor de afbetaling. Het zal toch niet waar wezen…
Lucia heeft dat vaak gedacht de afgelopen 7 jaar.

PS.

Na alle pro-deo inspanningen van de afgelopen vier jaar had ik het eerlijker en correcter gevonden als de door ons aangedragen bevindingen vermeld waren. Burgerbemoeienis wordt door juristen vaak weinig op prijs gesteld en schijnt zonder meer haaks te staan op deskundigheid. Een pool van speciaal opgeleide deskundigen zou in de toekomst moeten voorkomen dat “burgers, wetenschappers en buitenlui” kritisch (hoeven te) kijken naar rechtszaken. Wetenschappelijk denken, integriteit èn onafhankelijkheid zijn echter voorwaarden voor een deskundige ondersteuning van het rechtssysteem. Níet de exclusie van de kritische blik van ‘de burger’, níet de inclusie van een juridische ‘pool’.

# Een Italiaanse optocht

Puglia, 29 mei 2008

We sjokten achter elkaar aan de berg op. Wie eerst daalt zal eens weer moeten stijgen. De uitzichten tijdens de wandeling waren schitterend geweest. De turqoise Adriatische zee met de witte baaien, de dorpen in het binnenland tussen de velden met olijfbomen.
    “Loop toch eens wat rechter op, je neus zit bijna op je knieën.”
    “Het moet nog wennen zo 'n berg op en het is zo warm.”
    “Dit wou je toch, gewoon weer eens lichamelijk zwoegen en aan niets denken.”
We keken en we liepen.  De olijfgaarden waren rood geplaveid met klaprozen en witte banen alliums die ijl in dat vurige rood oplichtten. De lente in vol ornaat. Het pad ging door een bosje met acacia's die met hun witte bloemtrossen stralend tegen de lucht afstaken. We kwamen bij een weide, waarin een oud verlaten boerderijtje stond. Het dak was ingezakt en overwoekerd door klimop, tegen de oude muren stond een gele klimroos te bloeien. De haard en schoorsteen stonden nog overeind, en iets verderop was het restant van een stal met een verroest hek. Eens hadden hier koeien gestaan, werd hier op deze afgelegen plek geleefd. De wei stond nu vol met gele margrieten, gevlekt door en blauwpaarse salie en ossetongen. Frans kroop door het gras, voor een fijnkijker was er nog zo veel meer…
    “Ben je er wel?”
    “Ik volg je op de hak.”
    “Dat werd weer eens tijd.”
Klauterend en struikelend over de stenen  was ik nu zo volgzaam als een man zich maar wensen kan.
Van de Monte Conero kwam een jong Italiaans paartje. Hij probeerde haar galant over het pad te leiden, maar had zelf moeite zijn cadans te bewaren. In zijn roze gestreepte overhemd met witte pantalon was hij een cavalier voor een reclamebord. Ook zij was een verschijning met haar rood-zwarte jurkje op elegante hakjes. Ze vroegen hoe ver het nog was naar het panorama. “Een kwartiertje, maar het is moeilijk” antwoordden we. En we wezen naar hun schoenen en op de gladde rollende stenen. De man wilde zich niet laten kennen. Zijn dame moest la belissima veduta – het vergezicht – zien.
“Vieni” Op haar hakjes volgde ze glibberend naar beneden. Hangend aan zijn arm leek ze nòg volgzamer dan ik op mijn bergkloffers. Maar of ze het uitzichtpunt zouden halen?
Wat is volgzaamheid. Het zijn zo de gedachten die tijdens zo'n wandeling diffuus opborrelen. Hoe volgzaam zijn we. Hoe en wie volgen we op de hak? En in welke situatie. Zou die lieftallige Italiaanse straks aan die arm blijven hangen en niet hard gaan sputteren dat hij zo nodig toch weer die bocht om moest voor dat uitzicht? Want waarom zou zíj dat willen zien?
We kwamen boven bij de parkeerplaats en bij een hotel, dat in vorige eeuwen een klooster was geweest. Het hotel was te beschaafd voor een drankje voor zwetende wandelaars. In vroegere tijden was dat eenzaam gelegen klooster een schuilplaats voor verdwaalden en vermoeiden. Nu bood het gastvrijheid en schaduw in die prachtige kloostertuin voor enkelingen, die misschien geen voet verzetten.
Het ijsje of drankje waar we zo op gehoopt hadden ging niet door.
    “Laten we maar naar huis gaan.”
    “Je weet toch dat ik alleen wandel als er een tent onderweg is. Een goedmakertje voor al dat gezwoeg.”
    “Je zal er aan moeten wennen dat het hier wat anders is.”
Met de voeten in een bak water en een kopje instant cappuccino voelt het een uurtje later ook heilzaam. We praten over het mooie licht, de kwetterende bijeneters en europese kanaries die bij de camping rondvliegen.
    “Wat een geluk dat Lucia nu vrij is. Ze hadden het daar in den Haag niet beter kunnen timen.” “Ze zal toch wel vrij blijven, hè?”

In de afgelopen jaren had ik vaak gezegd dat ik zo graag weer eens aan niets wilde denken. De Zaak Lucia de B was een continu bedrijf in mijn hoofd. Meer dan 4 jaar druk met Lucia, een vrouw die ons volstrekt onbekend was en toch ons leven is gaan beheersen. Omdat we dachten dat ze ten onrechte levenlang in de gevangenis zat. De bewijzen voor haar schuld aan moorden waren zo onwaarschijnlijk, de roddel en hysterie rond haar zo morbide. En het was allemaal zo dichtbij in ons eigen blikveld. We konden niet de andere kant op blijven kijken.
Zo werd de zaak Lucia de B voor ons een studie, een discussie en soms een bittere kruistocht om de bewijsvoering van het Gerechtshof te weerleggen.
Lucia is op 2 april 2008 – drie weken voor ons opfrissende verlof naar Puglia – uit de gevangenis gekomen. Er bestond volgens de Advocaat Generaal van de Hoge Raad niet langer een dwingende reden haar in detentie te houden omdat uit nader onderzoek was gebleken dat het kindje Bianca een natuurlijke dood was gestorven en niet – door Lucia – vergiftigd was met digoxine. De totale bewijsvoering van de zeven moorden en drie incidenten had het Hof via de constructie van het schakelbewijs aan een digoxine-vergiftiging van het kindje Amber gekoppeld. Het was de ‘locomotief’ die de wagonnetjes van de andere zaken moest trekken. Zeven moorden en drie incidenten zou Lucia hebben gepleegd. Daarvoor had ze levenslang gekregen. Nu die locomotief uitviel kwam de hele trein stil te staan. “Geen moorden, geen moordenaar”. Bijna zes en half jaar had Lucia de B al in de gevangenis gezeten. Afgeschilderd als een geraffineerde leugenachtige heks, in het dossier bij justitie ‘Engel des doods’ genoemd.
Ons opfrisverlof in Puglia had niet op een beter moment gepland kunnen zijn. Lucia de B was nu letterlijk en figuurlijk ver weg. Althans dat dachten we en dat wenste iedereen ons vooral ook toe.
Misschien was de vraag “ze zal nu toch altijd wel vrij blijven” de reden om tòch nog niet te stoppen met het Lucia-gedoe. Zelfs niet op vakantie. De wegen van het juridische systeem zijn veel onlogischer gebleken dan we vroeger ooit voor mogelijk hielden. De veduta op de zaak Lucia is pas helder als er geen mitsen en maren meer zijn. Als er geen trucages meer worden gebruikt om het handelen van allen die aan deze heksenvervolging hebben mee gedaan te rechtvaardigen. Er zijn geen moorden en dus ook geen redenen meer voor twijfel. In dubio re… zou – zo wordt gesuggereerd – toch een goede oplossing zijn. Lucia is vrij, en je weet toch immers dat ze niets gedaan heeft. Ja, voor een systeem dat haar falen niet openlijk wil erkennen is het een makkelijke manier om haar handen schoon te wassen. Maar hoe goedkoop is het om te zeggen “je weet toch nooit zeker of ze het niet gedaan heeft”.  “Alleen zij weet het of ze het gedaan heeft”. Deze zogenaamd tolerante opstelling is mogelijk nog gemener dan hetgeen Lucia al heeft moeten ondergaan aan veroordelingen. Het is dan de schijn die bepalend blijft. Een schijn die willekeurig – per toeval – op iemand valt en die anderen toestaat vrijelijk te fantaseren of erger, valselijk te beschuldigen.
Schone schijn bedriegt. Bij beschuldigingen moeten eerst de feiten van hun schijn zijn ontdaan. Bij Lucia is dat nu gebeurd. En voor iemand die zoveel ellende heeft moeten doorstaan – verloren levensjaren èn verloren vertrouwen – past alleen schaamte. Het enige dat het systeem rest is een mea culpa.
Ook zonder mijn zorg over de rehabilitatie van Lucia zijn mijn ervaringen, mijn impressies van de afgelopen vier jaar, misschien de moeite van het opschrijven waard. Al was het alleen maar omdat het er dan staat zoals het geweest is…
En het is vakantie, het moet een beetje ‘makkelijk’. Mijn broer Ton heeft in zijn boek “Lucia de B, reconstructie van een gerechtelijke dwaling” de zaak al zo compleet beschreven, dat ik me nu associatief kan wijden aan mijn impressies in Puglia aan Lucia. Een veduta op de ontmoetingen met alle helpers, de reacties en onze gevoelens. Italië roept de beelden op die het j'accuse in zijn context plaatst.

We sjokken achter elkaar aan de berg op. Wie eerst daalt zal eens weer moeten stijgen.
De uitzichten tijdens de wandeling waren schitterend geweest. De turqoise Adriatische zee, met de witte baaien… de dorpen in het binnenland, tussen de velden met olijfbomen…
    “Loop toch eens wat rechter op, je neus zit bijna op je knieën.”
    “Het moet nog wennen zo 'n berg op en het is zo wàrm.”
    “Dit wou je toch, gewoon weer eens lichamelijk zwoegen en aan niets denken.”
We keken en we liepen. Door olijfgaarden rood geplaveid met klaprozen in witte banen alliums die ijl in dat vurige rood oplichtten…

# De constructie van de aftocht

20 april 2008

Lucia vrij

Op 2 april jl. was Lucia opeens vrij. Voordat de medegevangenen 's ochtends uit hun cel kwamen, was Lucia al door de achterdeur van Nieuwersluis verdwenen.
De laatste dagen voor haar vrijlating had ze een groot geheim te bewaren gehad dat niemand mocht weten. Een geheim dat ze van de daken had willen schreeuwen, maar dat ze aan niemand mocht vertellen. Haar vrijlating hing in de lucht en moest geruisloos worden voorbereid. Geen afscheid nemen van de mensen op haar afdeling. Daarom verdeelde ze maar wat van haar spulletjes en liet ze haar parkietjes even logeren bij een andere dame op de gang. Lucia zegt wel eens dat het allemaal zo onwezenlijk is omdat haar vrijlating zo geruisloos is gegaan. Geen afscheid van de bekenden in het gevang, geen fanfare bij de poort, zo maar op eens samen op de bank met je dierbaren na zes en half jaar gevangenschap.
Ze geniet en loopt met een dikke glimlach rond. Ze hoort mensen praten dat die Lucia toch maar mooi vrij is terwijl ze er zelf bijstaat zonder herkend te worden. Nu heeft ze ook even voordeel van die heksachtige afbeeldingen van haar in krant en TV – ze is niet te herkennen als ‘heks’.
De media willen allemaal graag het eerste interview. Lucia kiest nu haar eigen koers; eerst langzaam wennen aan de buitenlucht…

Onderzoek PG Hoge Raad

De procureur-generaal van de Hoge Raad, J.W. Fokkens, heeft na bestudering van het CEAS-rapport besloten tot het instellen van een nieuw onderzoek naar de digoxine-bewijsvoering en de incidenten in het JKZ. Het rapport van de CEAS gaf onvoldoende argumenten voor het definiëren van een novum.
Mr. G. Knigge, advocaat-generaal van de Hoge Raad heeft dit onderzoek samengevat in een voorlopig rapport. Op basis daarvan hebben minister Ernst Hirsch Ballin en staatssecretaris Nebahat Albayrak geconcludeerd dat er geen grond meer was voor het langer in hechtenis blijven van Lucia. Immers volgens het onderzoek dat door professor Jan Meulenbelt is uitgevoerd is het baby'tje A niet overleden ten gevolge van een digoxine-vergiftiging, maar een natuurlijke dood gestorven tengevolge van toenemende ademhalingsproblemen en uitputting. Omdat het digoxine-bewijs de locomotief was die ook de andere zaken, – waarvoor geen bewijs was – moest trekken en de scharnier van het schakelbewijs vormde, vervalt met de bewezen natuurlijke dood van A de hele bewijsvoering in deze zaak.
De deskundigen De Wolff en Lusthof hebben tevens aangegeven dat hun uitspraken over de digoxine-werking verkeerd door het Hof zijn geïnterpreteerd. Zij zijn het met Meulenbelt eens dat het kindje niet door een toediening van digoxine kort voor haar overlijden is gestorven. Knigge heeft ook ons onderzoek bevestigd dat de bewijsvoering van het Hof wordt tegengesproken door de trendtabellen en trendgrafieken. Lucia's getuigenis over deze gebeurtenissen was dus niet leugenachtig geweest.
Het onderzoek naar de digoxine-vergiftiging is door onafhankelijke wetenschappers uitgevoerd comme il faut. De ziektegegevens zijn dit keer grondig bestudeerd en betrokken bij het toxicologische onderzoek. De deskundigen hadden ook letterlijk een redelijk grote distantie: Utrecht, België en Duitsland. De digoxine-concentratie, die aanwezig was in bloederig vocht van de gaasjes, in de hersenen en nieren kon volgens alle deskundigen niet een restant zijn van de medicatie die voor de operatie gegeven was. Maar het ontbreken van digoxine in de lever was een belangrijke aanwijzing dat er geen digoxine is gegeven zoals door het Hof is beweerd, namelijk door Lucia zo'n anderhalf tot half uur voor overlijden. De concentratie zou volgens de deskundigen misschien kunnen passen bij een oplaaddosering, die een paar dagen eerder was gegeven.
Het belangrijkste feit is dat Meulenbelt c.s. zeggen dat het kindje de laatste dagen toenemende ademhalingsproblemen had en door uitputting gestorven is. Ook zij stellen dat niet de hartslag minder werd, maar dat juist de ademfrequentie al een fractie eerder daalde.
Merkwaardig echter is het dat het onderzoek naar de incidenten in het JKZ niet door een onafhankelijke statisticus is uitgevoerd. Het medisch beroepsgeheim lijkt hier de transparantie weer in de weg te staan. Hoe zijn de incidenten gedefinieerd en welke omgevingsfactoren speelden een rol? Dát zijn juist de cruciale hiaten geweest bij het onderzoek in 2001. En zijn het alleen verpleegkundigen die altijd gelinkt worden aan een incident of kunnen ook dokters en andere aanwezigen met een onbegrepen incident te maken hebben gehad?

Reacties

De reacties na de vrijlating van Lucia waren overweldigend. Naast de honderden persoonlijke reacties reageerden ongeveer 450 mensen op de site om hun waardering en steun uit te spreken. Die waardering geldt natuurlijk niet alleen de familie Derksen en de Noo. In Profiel van 2 april werd indringend weergegeven hoe alles begonnen was… Het programma werd toevallig uitgezonden op de dag van Lucia's vrijlating. Geen uitzending waar je als familie op zit te wachten, maar wel een waarheidsgetrouwe inkijk in een onontkoombaar proces waar je in verwikkeld raakt. De waardering voor de actie voor Lucia hoort echter ook te gaan naar vele mensen achter de schermen, die steeds weer alert reageerden op informatie, informatie aandroegen of die informatie goed wisten vorm te geven op de website.
De reacties in de media waren verschillend van ‘toon’. “Lucia is voorlopig vrij”. Waar leg je de klemtoon? Op ‘vrij’ of op ‘voorlopig’?
“Omdat er geen moorden zijn, is er geen moordenares”, zei professor Buruma. De enige juiste actie van justitie kan dan alleen maar schorsing van hechtenis zijn en de termijn daarvoor is 3 maanden. Zoals ook in het communiqué van de staatssecretaris staat wordt daarna weer bezien of er verlengd kan worden.
Vreemd is dat de PvdA bij monde van dhr Van Heest zich verbaast over de plotselinge vrijlating… Had de heer van Heest liever gehad dat Lucia nog moest wachten tot ook een Hof de natuurlijke dood van het kindje A – èn van de andere patiënten – zou bevestigen? Ook Fred Teeven liet weten dat hij de schorsing niet… passend vond.
Mijn reactie is dan vooral: wàt was niet passend?

Verwachting

Lucia is thuis en het lijkt mij zeer onwaarschijnlijk dat de minister een besluit tot vrijlating accordeerde dat straks weer herroepen moet worden. Louwes moest na zijn vrijlating weer terug naar het gevang. Een manoeuvre die toch erg pijnlijk is geweest. Lucia had eind vorig jaar al een verzoek tot strafonderbreking ingediend omdat de stress negatief voor haar gezondheidstoestand is. Ze heeft in 2005 na de ongunstige uitspraak van de Hoge Raad waarschijnlijk ten gevolge van stress (andere risicofactoren zijn niet gevonden) een beroerte gekregen. Dit verzoek om strafonderbreking was ook na een bezwaarschrift nog kortgeleden afgewezen. Alleen daarom zou het al onmenselijk zijn om haar straks weer terug naar het gevang te laten gaan en geen verlenging van strafonderbreking c.q. vrijlating te geven.
Maar mijn verwachting is, dat nu de medische dossiers niet meer gesloten kunnen worden. Ook Medisch Contact – het orgaan van de medische beroepsgroep – heeft zich uitgesproken over de dwaling die er in deze zaak gemaakt is en vraagt zich af hoe artsen zich moeten opstellen in een rechtszaak om herhaling te voorkomen. Als er door Meulenbelt c.s. is uitgesproken dat de belangrijkste casus zeer waarschijnlijk een natuurlijke dood is geweest en ook van de andere sterfgevallen door deskundigen reeds gezegd is dat het geen moorden zijn, blijft er nul komma nul over, alleen gossip. Of misschien enkel wat schommelingen in sterftecijfers bij het JKZ, zoals die zich waarschijnlijk in elk ziekenhuis voordoen – en die misschien ook nog door interne of externe factoren verklaarbaar zijn.
De Wolff vertelt dat er in de toekomst een pool van deskundigen komt, die als extraatje wat cursussen forensische methoden hebben gevolgd. Zo moeten volgens hem de kwaliteitseisen van deskundigen gegarandeerd worden. Uit die pool mag een rechter dan kiezen…
Ik hoop dat justitie van de zaak Lucia de B. heeft geleerd dat er niet ‘gepoold’ moet worden!
Voor elke rechtszaak moeten specifiek voor díe zaak deskundige mensen, generalisten èn specialisten, worden aangetrokken.
Mensen die in de eerste plaats onafhankelijk en logisch kunnen denken.
Mensen die rekening houden met fouten die ieder van ons kan maken; verpleegkundigen, maar ook medici en juristen maken fouten.
Mensen tenslotte, die ook hun eigen fouten kunnen erkennen.

# Voortgang of stilstand

17 februari 2008

Novum en nova

Na het uitkomen van het rapport Grimbergen op 29 oktober 2007 leek er even grote vooruitgang te zijn geboekt in Lucia's zaak. Het rapport was zonneklaar: de bewijsvoering was ondeugdelijk en er was bij het onderzoek sprake geweest van grote vooringenomenheid.
De Procureur Generaal van de Hoge Raad neemt echter het advies van de commissie om de zaak te heropenen (er wordt zelfs vrijspraak genoemd) niet over. De PG van de Hoge Raad gaat daarentegen nog een onderzoekje doen, na het zeer uitgebreide onderzoek van de commissie Grimbergen. Het gaat nu puur om de academische vraag: is er een novum?
Grimbergen geeft aan dat door de nieuwe inzichten over de zogeheten digoxinevergiftiging – die nu als bewijs vervalt – er een novum is gecreëerd. Novum of niet, er zit wèl iemand al meer dan zes jaar in de gevangenis vanwege dat ondeugdelijke digoxineverhaal. Erger nog: de 6 andere moorden en 3 pogingen tot moord die Lucia verder zijn toegedicht zijn ook niet bewezen, maar moesten wel net zo geraffineerd gepleegd zijn als de “moord” met de digoxine. Degenen die nu zo hard roepen dat Lucia toch ook nog al die andere moorden heeft gepleegd, zouden zich even in het arrest moeten verdiepen. Door toepassing van een schakelbewijs dacht de rechter knap ook die 6 andere sterfgevallen in Lucia's schoenen te schuiven. Nogmaals: kindje A is niet door Lucia vermoord en ook de andere sterfgevallen waren geen moorden, maar hoogstwaarschijnlijk natuurlijke sterfgevallen.
Omdat het onderzoek door de commissie Grombergen zich slechts op bepaalde aspecten heeft gericht is daaruit niet naar voren gekomen dat er in de zaak ook nog andere nova –nieuwe feiten– aan te voeren zijn. Wat te denken van het niet vermelden van een ernstig ziektesymptoom als overloopdiarree en dat te zien als horend bij normale darmpassage? Of van het niet vermelden van een mogelijk fatale medicatie of een onjuiste diagnose?

Schorsing: hoeveel risico op een CVA heeft men in het gevang?

Lucia had schorsing van detentie aangevraagd. Deze is na onderzoek door staatssecretaris Albayrak afgewezen. Twee jaar geleden heeft Lucia 3 dagen na de Cassatie-uitspraak een beroerte gekregen, aus blaue hinein. De gedachte dat zich een herhaling kan voordoen tijdens deze spannende periode lijkt niet onlogisch. In ieder geval logischer dan de argumentatie van de geconsulteerde neuroloog, die stelde dat in de wetenschappelijke literatuur stress als risicofactor voor het krijgen van een beroerte omstreden is en daaraan de conclusie verbond dat Lucia dus net zo goed in detentie kon blijven. Het verbaast des te meer omdat voor zo'n belangrijk advies een face to face consult niet plaats vond.
Lucia blijft dus mèt of zonder dat grotere risico op een CVA in Nieuwersluis zitten.

Blijf zitten waar je zit en verroer je niet… pas op voor het Volksgericht!!

Niet alleen Lucia moet blijven zitten waar ze zit, ook wordt door de Hoge Raad aan haar medestanders gevraagd “geen ruis” te maken. In het Nederlands Juristenblad verschenen in januari jl. artikelen die gewag maakten van een Volksgericht door een stelletje wetenschappers dat zich op liet draaien door Maarten 't Hart en Richard Gill. De petitie voor heropening van de zaak werd als een ongewenste bemoeienis gezien met zakelijke aangelegenheden van juristen; een burger, ook een wetenschapper, heeft zich niet met het recht te bemoeien. Vice versa schijnt een jurist wel naar eigen goeddunken wetenschap te mogen toepassen in de rechtspraak.
De lichtjestocht op 5 januari kan toch onmogelijk als een oproer betiteld worden. Het was een waardige bijeenkomst die Lucia letterlijk even wat licht gaf in haar duisternis. De media hebben zelfs nog hun best gedaan om het aantal deelnemers bij hun weergave te minimaliseren. Waarom er gesproken wordt van tientallen deelnemers als er 122 zijn (exclusief de talrijke journalisten) is op zich al een merkwaardig fenomeen.
Past daar ook bij dat redacties hun journalisten geen toestemming geven een programma over Lucia te maken? Want nog steeds durft een hoofdredacteur zo te spreken: „het lijkt nu wel even wat anders, maar wat te zeggen over haar Canada-verleden en al die andere rare zaken…”

Het monsterproces, aangrijpend toneel

In het toneelstuk “Lucy. Een monsterproces” van Hans van Hechten kwam het thema van de ongefundeerde verdachtmakingen op indringende wijze aan de orde. Voor niet-ingewijden zal alles misschien minder herkenbaar zijn geweest, maar het gemak waarmee men vasthoudt aan een algemene beeldvorming en zich afsluit voor alternatieve scenario's werd fraai uitgebeeld door de twee rechters in het stuk. Zij hoorden minzaam aan wat een jonge psycholoog over de psychologische diagnostiek en de bewijsvoering te berde had te brengen, maar gaven geen krimp… Zij wisten toch…

De schaamte voorbij?

Ruim drie jaar geeft het comité Lucia met feiten en wetenschappelijke argumenten aan dat Lucia onterecht in het gevang zit. Maar betrokkenen bij de rechtsgang lijken geen krimp te geven. Erger nog: een dokter leest niets over de zaak, wil er niets van weten, terwijl hij een belangrijke rol in het proces heeft. Hij had de zaak voor zichzelf afgesloten…

In de medische wereld zijn door de werkdruk ook wachttijden. Daar schaam je je als arts voor. Je wilt het je patiënten niet aandoen en een ernstige patiënt kan meestal toch rekenen op een versnelde diagnostiek en behandeling.
Is de Nederlandse rechtsstaat de schaamte voorbij dat zij Lucia zo lang laat wachten?

# Lucia op het rangeerterrein van de digoxine-locomotief

1 januari 2008

De zaak Lucia de Berk was door de medische, statistische, juridische en emotionele aspecten zeer complex, maar lijkt nu door de Procureur Generaal van de Hoge Raad nog complexer te zijn gemaakt. Weer moet er een onderzoek plaatsvinden, nadat de commissies Buruma en Grimbergen al zeer uitvoerig onderzoek hebben gedaan. Weinig mensen begrijpen meer waar het werkelijk om gaat in de zaak Lucia de Berk. Was de conclusie van de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken (CEAS) van Grimbergen niet dat er sprake was van zeer forse onvolkomenheden?

Transpositie van natuurlijke dood naar moord

De kern van de zaak Lucia blijft simpel het feit dat er géén moorden zijn gepleegd. Verpleegkundigen en medici hebben eerst in een collectieve paranoia Lucia tot “mogelijke” moordenares aangewezen. De moorden zijn er later aan de hand van Lucia's dienstrooster bijgezocht. Het waren allen natuurlijke sterfgevallen die soms jaren na dato plotseling verdacht werden gemaakt, simpel en alleen omdat Lucia daarbij aanwezig was geweest.

Het Hof definieert in het proces een moord als een overlijden dat 1. onverwacht, 2. onverklaarbaar, 3. in aanwezigheid van Lucia plaats heeft gevonden. Met deze drie criteria heeft het Hof zich wel een erg grote speelruimte gegeven. Een pechvogel kan zo onschuldig gehangen worden terwijl een slimme schurk op afstand in zijn vuistje lacht

Self-made statistiek

De zaak Lucia is gebaseerd op het angstige vermoeden “dat er wel heel veel gestorven werd in het JKZ”. Althans dit wordt in april 2004 door een nieuwe arts aan de chef de clinique gezegd, maar blijkt achteraf niet door getallen bevestigd te worden… Dit vermoeden wordt later door het JKZ gekoppeld aan het feit dat Lucia een paar keer bij een reanimatie en sterfgeval aanwezig is geweest èn aan een verhaal van een zogenaamde collega-vriendin over “rare dingen die er altijd om Lucia heen gebeuren”. Het ziekenhuis gaat zijn eigen berekeningen maken hoe groot die kans is dat Lucia “zo vaak” aanwezig is bij incidenten. Later wordt er statistisch onderzoek gedaan door Elffers en De Mulder, die evenals het JKZ tot de conclusie komen dat “het geen toeval is”. Nationaal en internationaal hebben hoogleraren statistiek aangegeven dat er in deze zaak op een zeer onkundige en beschamende wijze met de statistiek is omgegaan. Een op de 9 verpleegkundigen kan hetzelfde overkomen als Lucia. Dat is een heel ander getal dan de door Elffers aangeleverde kans van een op 342 miljoen die tijdens het proces als uitgangspunt diende.

Pseudologica fantastica

Met het overlijden van het kindje A op 4 september 2001 begon de zaak Lucia de B. De dag na het overlijden van A leek er een eruptie te zijn van opgekropte gevoelens van achterdocht, jaloezie en afkeuring. Gek, want een paar dagen eerder werd Lucia in het functioneringsgesprek nog beschreven als een fijne collega, die goed met de kinderen en ouders omging en bij crises adequaat handelde. Het blijft het meest onthutsende in deze zaak hoe iedereen van het ene op het andere moment denkt te weten dat Lucia volstrekt leugenachtig en psychopathisch is en hoe de meest fantastische verhalen als zoete koek worden geslikt. En dat daar ook een heel rechtssysteem in meegaat. Zelfs het niet bekennen van Lucia werd tegen haar gebruikt als zijnde haar leugenachtigheid.

Ouverture

Drie dagen voor het overlijden van kindje A vindt een reanimatie plaats bij een jongetje dat volgens de behandelend arts enkel en alleen om sociale redenen is opgenomen. Zijn moeder is bang dat er na de dood van een zusje een jaar eerder ook met dit kind iets zal gebeuren. De kinderen lijden namelijk… aan een ernstige familiaire aandoening, waarbij zich aanvallen van ademstilstand (apneu) kunnen voordoen. Het kind krijgt zo'n aanval. Waarom en hoe men later deze apneu-aanval Lucia als een poging tot moord in de schoenen heeft kunnen schuiven zonder enige tastbare aanwijzing is een raadsel. De behandelend arts X. persisteerde in ieder geval hardnekkig in haar mening dat een apneu-aanval in deze omstandigheden niet verklaarbaar was, terwijl de getuigen deskundigen hier hun twijfels over hadden. Het Hof had de keuze…… en volgde hier de mening van dr X.

Bijna direct na het overlijden van het kindje A is ook meteen deze reanimatie verdacht. Zoals ook de dood van A op eens na interne besprekingen verdacht werd. Aanvankelijk was er voor A een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. Men dacht direct na overlijden niet aan moord, laat staan moorden. Zoals de CEAS ook nog eens expliciet naar voren brengt waren er tal van argumenten om niet aan een moord te denken. Het kind was ernstig ziek en zoals professor Uges, getuige-deskundige in deze zaak, ook opmerkte was het eerder de vraag waaraan het kind niet overleden was dan waaraan wel gezien de ernstige multipele aandoeningen.

Corpus delictum?

Volgens het Hof zou Lucia het kindje A hebben vermoord hebben door middel van een digoxine-injectie. Er was geen getuige, geen bewijs, maar wel een verhoogde concentratie digoxine in het “bloed uit gaasjes”. Een jaar na overlijden komen de gaasjes via een politieagent op eens aan de orde. De gaasjes zouden bij de tweede sectie uit de (reeds leeggezogen) buikholte van het kind zijn gehaald en bevatten dus vooral lichaamsvocht. De oorsprong van de gaasjes – hèt corpus delictum in deze zaak – is altijd onduidelijk gebleven.

Dit digoxinebewijs moest aldus het Hof dienen als locomotief voor de bewijsvoering van de andere ‘moorden’. Lucia zou ook bij alle andere sterfgevallen wel op soortgelijke wijze gehandeld hebben. Deze vrije gedachtengang noemt men in juridische taal “het schakelbewijs”. Het is het principe “eenmaal een dief altijd een dief”. Maar wat als die dief die ene maal toch geen dief is geweest? En in het geval van Lucia er geen sprake was van een digoxinevergiftiging?

CEAS-citaten

Het CEAS laat zien dat het digoxinebewijs aan alle kanten kreupel is. Het citeert de uitspraak van Koren, de expert op digoxinegebied: “Samenvattend ben ik van mening dat elke poging om de postmortale waarde als bewijs van vergiftiging te interpreteren (bij vergissing of opzettelijk) onjuist en, in alle eerlijkheid, vrij schokkend is. Het idee dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg gevangen wordt gezet vanwege zo'n onjuiste interpretatie zou volstrekt onacceptabel zijn.”
Bovendien zo stelt de commissie: “wordt nog op basis van tal van andere argumenten betoogd dat de baby A.Z. niet als gevolg van digoxinevergiftiging is komen te overlijden”. Er is aldus de CEAS: “op een wezenlijk punt relevant verschil van wetenschappelijk inzicht”, en daar voegt de commissie dan nog het volgende aan toe: “artikel 457 van het Wetboek van Strafvordering bepaalt in welke gevallen herziening kan worden aangevraagd. Zulks is onder meer mogelijk “op grond van eenige omstandigheid die bij het onderzoek op de terechtzitting den rechter niet was gebleken en die op zich zelve of in verband met de vroeger geleverde bewijzen met de uitspraak niet bestaanbaar schijnt in dier voege dat ernstig vermoeden bestaat dat ware zij bekend geweest, het onderzoek der zaak zou hebben geleid (…) tot vrijspraak van den veroordeelde (…)”

Wetenschappelijk verschil van inzicht ?

De Procureur Generaal van de Hoge Raad zag echter geen reden om zich “zonder meer” bij het voorstel van de CEAS voor een herzieningsverzoek aan te sluiten. Hoewel door de commissie anderhalf jaar uitgebreid en zorgvuldig onderzoek is gedaan heeft de PG van de Hoge Raad besloten weer een nieuw onderzoek in te stellen. Dat onderzoek zal zich richten op het aantal sterfgevallen in het JKZ in een periode voordat Lucia daar werkte en op de verschillen in het wetenschappelijk inzicht wat betreft de mogelijke digoxinevergiftiging.

Het gaat mijns inziens hier helemaal niet om verschil in wetenschappelijk inzicht. Het digoxine-onderzoek is in de zaak Lucia nooit wetenschappelijk geweest. In de eerste plaats was zoals reeds gezegd de herkomst en deugdelijkheid van het onderzoeksmateriaal zeer dubieus. Maar ook twee van de drie testmethodes die men heeft toegepast waren onjuist, terwijl men uitgerekend de uitslagen van deze onzuivere methodes als uitgangspunt heeft genomen. Deze twee immuno-assays, zijn niet selectief voor lichaamseigen op digoxine lijkende, stoffen. De andere methode, de HPLC-MS werd – ook door getuige-deskundige professor De Wolff – als de (enige) standaard aangemerkt.

Middelen van onzuivere testmethodes

De twee grove methodes geven een uitkomst van 21 respectievelijk 25 microgram/liter digoxine; de goede methode geeft 7 microgram/liter aan. “De twee uitslagen van de immuno-assays liggen mooi dicht bij elkaar” zegt het Hof, “dus … moeten we de daar het gemiddelde van nemen en kunnen we beter de 7 microgram/liter van de fijne zeef negeren.” Zo gaat men uit van 23 microgram/liter en doet daar nog ‘wat af’ omdat door verdamping en besmetting de concentratie gestegen zal zijn. De overgehouden 19 microgram/liter ligt zo ruim boven 15 microgram/liter, die De Wolff aangeeft als toxische grens. Ergo er is een digoxinevergiftiging.

Toch heeft men zich niet zo zeker gevoeld over die zo mooi op elkaar lijkende uitslagen van de immuno-assays, want het NFI stuurt in april 2004 materiaal op naar een Straatsburgs laboratorium met de vraag een “miracle” te tonen. Eind mei zegt het Hof op eens niet meer op de uitslag van Straatsburg te hoeven wachten. Er is immers genoeg bewijs…

Rapport uit Straatsburg, een novum

Drie dagen na de uitspraak van het Hof, waarbij het digoxinebewijs de belangrijkste pijler van de gehele bewijsvoering is, komt het rapport uit Straatsburg binnen. Pas twee jaar later komt dit echter door toedoen van een journalist van NOVA uit een la van het NFI. Bij de zitting van het Amsterdamse Hof in juni 2006 wil het OM dit Straatsburgs rapport wel graag aan het dossier toevoegen. Het Hof wijst dit verzoek af en bevestigt hiermee impliciet de stelling van de advocaat dat het rapport als novum kan dienen.

De uitkomst van het onderzoek in Straatsburg geeft evenals de HPLC-MS voor het gaasjesvocht 7 microgram/liter aan bij een leverconcentratie van 0 microgram/liter. Dè internationale experts op het gebied van digoxine menen dat vanwege de postmortale redistributie (het na de dood vrijkomen van een stof uit de weefsels) altijd circa 5 microgram afgetrokken moet worden per 24 uur na overlijden (in casu was het 50 uur). Er rest zo nog slechts een minimale concentratie digoxine. Daarom mag volgens de experts hier zeker niet van een vergiftiging gesproken worden.

Echter ook zonder deze digoxine-wetenschappers was met het rapport van Straatsburg toch ook al zonneklaar aangetoond dat men nooit de HPLC, de fijnere methode, ten gunste van de twee onjuiste methodes had mogen negeren. Waarom heeft de CEAS niet ook nadrukkelijk op deze onwetenschappelijke en vervalsende werkwijze gewezen? Er is in feite helemaal geen verschil van wetenschappelijk inzicht zoals nu misschien op het oog kan lijken. Hier is gewoon in de bewijsvoering zeer onwetenschappelijk gehandeld.

Digoxine, oorsprong en oorzaak

De halfwaardetijd van digoxine is niet exact aan te geven, ligt tussen de 32 en 56 uur, en kan bij zuigelingen oplopen tot 70 uur. De weefselbinding is groot waardoor veel digoxine in de organen wordt opgeslagen. Digoxine kan in zeer hoge concentraties (in de honderden microgrammen) in de weefsels opgeslagen worden. Of de digoxine een restantje is van de pre-operatieve medicatie òf dat er toch tussentijds in verband met het hartfalen digoxine is voorgeschreven òf dat het per ongeluk is gegeven maakt niets uit voor de conclusie dat er géén sprake is van vergiftiging. Waar het restant digoxine vandaan komt is een vraag die van een heel andere orde is dan de vraag of Lucia een moord heeft begaan. Het is als het niet zulke treurige consequenties had gehad bijna lachwekkend te lezen hoe het Hof een tijdsconstructie heeft gemaakt waarbij het moment van toediening toevallig samenvalt met een medisch onderzoek. Men had vergeten de doorlopende trend graphs mee te nemen in deze constructie en alleen de per 15 minuten geregistreerde trend tables mee gewogen.

Alternatieve scenario’s

Omdat er zo veel aandacht aan de digoxine is besteed zijn de klinische gegevens en de gegevens uit het sectie-rapport helemaal naar de achtergrond verdwenen. Stinkende diarree, een dichtgeklapte long, een vergrote kamerspier, vocht in de longen en hersenen dat had ook een jurist onheilspellend in de oren moeten klinken. Maar liever hechtte men waarde aan de uitspraak dat “de hartoperatie goed geslaagd was” en “het kind naar huis zou gaan”. De opmerking van het naar huis gaan moet echter wel in zijn perspectief geplaatst worden. Het zou kunnen als … en het betekende zeker niet dat er geen problemen meer waren. Nu is het mogelijk naar huis gaan aangegrepen als een bewijs dat het zo goed met het kind zou gaan. Hetzelfde lijkt te gebeuren met het medisch onderzoek drie kwartier voor overlijden. Het Hof kan zo'n onderzoek onmogelijk combineren met een natuurlijk overlijden. Na een onderzoek wordt niet gestorven… Het komt bij het Hof niet aan de orde sprake of men de dood wel eens niet aan ziet komen en/of de artsen hier mogelijk de situatie te licht hebben ingeschat. Is het medische trots of juridische logica dat men per se niet heeft willen bedenken dat het kind ‘gewoon’ aan de ernst van haar complexe afwijkingen is gestorven? Anders dan iedereen hoopte?

Collectieve hysterie

In de zaak Lucia gaat het primair om angst. Om de angst met zijn allen te missen dat er één of misschien wel meer moorden waren gepleegd. Voor de dokters, voor de verpleegkundigen en voor de juristen ging het niet meer om de vraag aan welke ziekte de patiënten leden en waaraan zij overleden konden zijn. Nee het ging er om welk overlijden “mogelijk misschien toch wel” door moordenaarshand kon zijn veroorzaakt.

In het JKZ is in die septemberdagen 2001 een collectieve hysterie ontketend. In plaats dat het OM met rust en distantie zelf een onderzoek gaat instellen laat men de gossip en sensatie ongestraft de boventoon voeren. De directeur van het JKZ treedt snel naar buiten met zijn verdenkingen en geeft daarmee een duidelijk een signaal af: “wij in het JKZ hebben een zware misdadigster gevangen”. Bij het onderzoek heeft het JKZ een coördinerende rol gehad; vreemd wanneer je bedenkt dat het JKZ ook de aanklagende partij is. In het rapport van de CEAS staat vermeld dat er vanuit het JKZ nadrukkelijk gecoached werd. Deskundigen werden meer op persoonlijke gronden dan op wetenschappelijke argumenten gekozen. Het CEAS gebruikt het woord onderbuikgevoel. Niet vermeld staat dat door de contacten tussen medici en juristen er een wederzijdse beïnvloeding plaats vond. Het is allemaal menselijk in het licht van een Grote Verdenking. Het betekent echter wel dat het Licht voor Lucia uit werd gedaan.

Self-made forensische psychologie

Dat nu weer een onderzoek gaande is in het zelfde ziekenhuis waar men zich zo – zonder oog voor alternatieve scenario's – heeft opgesteld vind ik op zijn zachtst gezegd onbegrijpelijk. In de kinderartsenkring van Den Haag is men met persoonlijke insinuaties gewaarschuwd voor de kritiek die er van onze kant zou komen. Iedereen in het ziekenhuis en omstreken moet zwijgen en zwijgt ook. Maar iedereen weet dat het ook heel, heel goed anders zou kunnen zijn. Alleen die gekke Lucia…, ze genoot toch zo van haar proces! Ja dat wordt nog steeds door juristen, medici en journalisten met droge ogen beweerd. Voor zo'n mens hoef je je nek toch niet uit te steken?

Maar zelfs dit laatste non-argument berust op roddels en leugens. In de beoordeling van het zelfde JKZ wordt zoals eerder opgemerkt steeds gerept over een fijne collega, die goed is voor de kinderen, begrip heeft voor hun ouders en iemand is op wie je als arts kan vertrouwen… De heksenverhalen die zelfs nu nog zo rond zingen laten zich niet rijmen met het rapport van het Pieter Baan centrum. Wel is het terug te voeren op de sensatie-psychologie in de rechtszaal, mogelijk ook gekleurd door psycholoog Ligthart. Hoe durfde deze zich zelf forensisch gespecialiseerd noemende psycholoog zonder enig gedegen onderzoek deze vrouw meteen te bestempelen als een klassieke psychopate, die zelfs rechercheurs wilde verleiden?

De werkelijk kern van de zaak is door de beperkte vraagstelling aan de CEAS buiten beeld gebleven of gehouden. Dat is: “waarom kon het in september 2001 in het JKZ zo gaan spoken?” En uitgerekend vindt dáár weer een nieuw onderzoek plaats. Voor een nieuw spookverhaal?

De Hoge Hoed?

Ondertussen zit er een vrouw al zes jaren in het cachot, heeft ten gevolge van alle spanning rond de cassatie-uitspraak van de Hoge Raad een beroerte gehad, waardoor ze halfzijdig verlamd is. Dàt lijkt bijna niet meer “ter zake” te doen. We strijden nu toch immers vooral voor het gelijk van ònze diagnostiek, van ònze statistiek, van ònze toxicologie, van ònze journalistiek, van ònze rechtspraak. We praten over 2008. Ik wens Lucia een goed nieuw jaar. U ook?