De ‘MOORDEN’

Het hangt in de lucht en het gist……

Even heb ik met de gedachte gespeeld een kleine brochure samen te stellen met de belangrijke punten van de laatste 3 jaar. Op 13 december 2001 werd Lucia in het gevang gezet. In juni 2004 begon ik ongerust te worden… Wat een tijd……

Van die brochure kwam het (nog) niet, maar misschien is het goed om sommige stukken tekst hier ter informatie neer te zetten. Als een korte samenvatting van die bizarre afgelopen jaren…

Lucia heb ik de afgelopen jaren leren kennen als een sterke vrouw, die voor haar dochter en vriend probeert te overleven in de nachtmerrie die haar is overkomen.
De zaak heb ik ook leren kennen. Als een onthutsende aaneenschakeling van drogredenaties

Twee jaar geleden was ik in Berlijn in het Jüdisches Museum. Bovenin staat een boom waar je kaartjes in kan hangen met een wens. Voor vrede, tegen rassenhaat, tegen zinloos geweld. In die boom hing ik toen een kaartje met de wens “licht voor Lucia”. We hadden net het strijdtoneel in de zaak van Lucia betreden. En in de huiveringwekkende kerker van het museum kwamen ook de emoties boven die ik had gevoeld bij mijn eerste bezoek aan Nieuwersluis. Mijn dochter vond mijn kaartje en associaties in dit museum van de Holocaust zeer ongepast. Dat vond ik eigenlijk ook. “Maar” zei ik om mijn misschien toch wel té impulsieve daad te rechtvaardigen: “Is de kern bij Lucia’s zaak ook niet dat de angstgevoelens van een groep tot een waanzinnige theorie tegen “die ander” zijn getransformeerd?”

Vanaf mei 2004 kreeg ik door mijn medische kennis én door bizarre verhalen uit de directe omgeving van het ziekenhuis steeds meer twijfel over de rechtsgang rond Lucia. Op de medische diagnostiek en de gehanteerde logica was heel wat af te dingen. Bovendien zag ik gewoon dat het in de communicatie tussen OM en deskundigen ontbrak aan gepaste objectiviteit en distantie.

# Casuïstiek van 10 ‘moorden’

Op 18 juni 2004 werd Lucia door het Gerechtshof in Den Haag veroordeeld voor 7 moorden en 3 pogingen tot moord. Zij heeft hiervoor levenslang plus tbs gekregen, een zeer ongebruikelijke en extreme strafmaat. Aanvankelijk werden bijna 30 gevallen als verdacht beschouwd. Toen bij het merendeel van deze sterfgevallen of incidenten Lucia niet aangewezen kon worden als verdachte, verviel ook de verdenking hierbij weer. Het suspect zijn van een sterfgeval werd dus bepaald door de aanwezigheid van Lucia en bleek niet gebaseerd op een eenduidige diagnostiek. De medicus oordeelde zo over moord of natuurlijke dood. Hem werd wel heel veel absolute wijsheid toegekend in dit proces, terwijl het bekend is dat medici ook niet altijd even consistent en objectief (kunnen) zijn in hun oordeel.

Wonderlijk is ook het verhaal dat de ronde deed dat het RKZ –een zuster ziekenhuis van het JKZ– al de “verdachte gevallen” in zijn la zou hebben liggen toen het werd gevraagd of er tijdens de werkperiode van Lucia ook sterfgevallen waren geweest, waar zij de hand in kon hebben gehad. Rare la daar in het ziekenhuis.

Maar goed, er is heel wat – zeg alles – af te dingen op die 7 moorden en 3 incidenten, waarvan er eigenlijk maar twee –minimaal– bewezen zijn verklaard en de andere via het kettingbewijs meegetrokken moesten worden.
(zie ook: reactie van een rechercheur)

Laten we kijken naar deze kinderen en oude mensen die niet “gewoon” meer gestorven mochten zijn, soms jaren na hun dood.

# Casus 1.

De belangrijkste zaak in de bewijsvoering gaat over een babietje dat overleden zou zijn aan een digoxine injectie, die Lucia gegeven zou hebben… De artsen zeiden dat de het kindje prima hersteld was van een zeer gecompliceerde hartoperatie. En dat ze binnenkort naar huis zou mogen gaan. Dat hoopten de ouders natuurlijk ook.
Maar het ging helemaal niet zo goed met het kindje als is weergegeven. Wat zegt het een niet medicus, dus ook een jurist, dat er sprake was van “multiple dysmorfieën, microcephalie, pulmonale hypertensie, decompensatio, atelectasen en necrotische ileus”. Het betekent dat het kind toenemend benauwd was, slecht dronk, overgaf, een pijnlijk bol buikje had en een stinkende diarree. De zuurstof moest omhoog, de plastabletten werden uitgebreid.
Hoe relevant is het hele digoxine-onderzoek als je bedenkt dat het kindje al dagen zieker en benauwder was? Natuurlijk voel je je als dienstdoende arts machteloos en vervelend als je hebt gezegd dat “het wel mee valt” en het kind overlijdt bijna nadat je vertrekt.
Maar dat overkomt elke arts wel eens. C’est la vie –lemort– en niet de digoxine.

# Casus 2.

Dit jongetje krijgt omdat hij heel erg onrustig is chloralhydraat, een notoir riskant rustgevend middel, dat hij in hoge doses en “zonodig extra” kreeg. Op een dag is hij suf en blijkt hij een hoge concentratie chloralhydraat in zijn bloed te hebben. Hij heeft bovendien longontsteking en is uitgedroogd. Na een infuus knapt hij redelijk snel op. Dit incident was het afdelingshoofd niet eens opgevallen, er was ook geen melding gemaakt. Men ging er indertijd vanuit dat er een interactie was met de andere medicatie – benzodiazepines en klacid.
Lucia zag dat het kind slechter was en meldde dit. Dat was ongeveer voor het Hof het bewijs dat zij het kind met chloralhydraat van het leven had willen beroven. Deze bewijsconstructie moest de tweede locomotief voor het kettingbewijs zijn. Maar kennelijk had de rechter helemaal geen weet van de risico’s van chloralhydraat, interacties, uitdroging, en van de farmacogenetica en de veelvuldige fouten bij medicatie-toediening, waarbij vooral de zo nodig medicatie berucht is.

Voor chloralhydraat heeft het Hof een halfwaardetijd van 8 genomen, terwijl die bij jonge kinderen 10 uur en bij neonaten zelfs 28 uur kan zijn. Wanneer er geen concreet bewijs is dat Lucia een spuit of gifbeker heeft gehanteerd is een bewijsvoering op grond van een niet exacte halfwaardetijd wel erg gewaagd. Feit blijft dat er andere, meer waarschijnlijke opties zijn waardoor er een te hoge bloedspiegel van een medicijn kan voorkomen.

# Casus 3.

Een jongetje wordt in het JKZ opgenomen omdat zijn moeder angstig is. De arts geeft aan haar en de verpleging duidelijk aan dat het alleen een sociale indicatie betreft. Dan krijgt het kind de volgende dag een ademstilstand. Iedereen schrikt… Dit is dus niet verwacht. Volgens de behandelend arts ook niet verklaarbaar (wat trouwens alle deskundigen wél vonden).
Het was wel verklaarbaar geweest als de arts had geweten en gemeld dat dit kind leed aan een ziekte (Freeman Sheldon) waarbij soms dit soort apneu-aanvallen voorkomen, zeker bij een infectie van de luchtwegen. In de familie van het jongetje waren meer kinderen ernstig ziek en sommige zelfs overleden. Zijn moeder was niet voor niets ongeruster dan de arts.

# Casus 4.

Een jongetje met bloederziekte is gevallen en krijgt van een kinderarts extra medicatie om het bloeden te stoppen. Twee weken later wordt hij comateus in het ziekenhuis opgenomen. De bloeding in zijn hoofd is intussen massaal geworden. Na een hersenoperatie blijft zijn toestand zeer slecht. Op een dag gaat zijn ademhaling moeilijker. De arts assistent schrijft ventolin (middel tegen vernauwing van de luchtwegen) voor. En terwijl Lucia het kind op haar schoot ventolin toedient en ook nog –uit zorg– ondertussen zijn bloeddruk meet, wordt de ademhaling slechter en overlijdt het kind.
“Nou”, zegt het Hof, “Lucia heeft het kind verkeerd behandeld, bloeddruk meten en ventolin geven mag niet samen.” En over deze handeling van haar wordt tijdens de rechtzitting vooral gebakkeleid. De oorzaak van de benauwdheid wordt nauwelijks besproken. Het kan misschien wel smoren zijn geweest. Niemand praat verder over het opnieuw beginnen (met een snelle ophoging) van het spierverslappende middel baclofen dat –zeker bij zo’n zwaar gehandicapt kind– een ademdepressie kan geven. Die ventolin is in een dergelijke situatie ook een rare medicatie…

# Casus 5.

Ook bij dit jongetje is er sprake van een complex ziektebeeld. Hij heeft een ernstige slokdarmbloeding waarvoor hij bloedtransfusies nodig heeft. Met veel moeite doet men ’s avonds nog een kijkoperatie”. Het kind overlijdt ’s nachts. De behandelende artsen hebben een overlijdensverklaring getekend. Er waren volgens de behandelende arts meerdere oorzaken te bedenken waarom dit ernstig zieke kind overleed. Een jaar later wordt dit overlijden echter ook opeens als verdacht beschouwd. Een bewijs is er niet, maar dit geeft niet meer nu er een kettingbewijs is. Het zal wel zo gegaan zijn gegaan als bij casus 1 en 2 omdat Lucia aanwezig was…

# Casus 6.

Het betreft hier hetzelfde jongetje als in casus 2. Een paar weken na de “chloralhydraat-verhoging” sterft hij op de dag van een operatieve ingreep. Hij is onder narcose geweest, krijgt weer chloralhydraat, dat eigenlijk juist gestopt had moeten worden. Dat was men echter vergeten.. Hij krijgt zijn andere rustgevende medicatie plus de dipiperondruppels die voor de chloralhydraat in de plaats moest komen. ’s Avonds na het vertrek van Lucia overlijdt hij.
De deskundigen zeggen dat alle medicatie – plus de niet gestopte chloralhydraat – te veel zou kunnen zijn geweest zeker bij de start van de dipiperon. Na het overlijden hebben de artsen dat kennelijk ook gedacht want er is gewoon een verklaring van natuurlijke dood getekend. Het is wel heel brutaal om in zo’n situatie een verpleegkundige opeens van moord te beschuldigen, omdat ze bovendien nog even bij het kindje langs was gelopen voor ze vertrok.

# Casus 7.

Dit kleine babietje heeft op de intensive care gelegen omdat ze een sepsis (bloedvergiftiging) had. Ze heeft daar ook een te hoge bloedspiegel luminal (voorgeschreven) gekregen om de stuipjes tegen te gaan. Maar dat was het punt niet. Dat gebeurt nu eenmaal. Wel was het volgens het JKZ een jaar na dato verdacht dat het kindje na overplaatsing even een hapering van de ademhaling kreeg. Was die overplaatsing niet gewoon even te vroeg? De rechter heeft echter geoordeeld dat Lucia hier ook een moord had gepleegd (en dát enkele dagen voor haar diplomering tot kinderverpleegkundige!)
Moeten we nu voortaan bij alle dysmature babies die “even aangetikt moeten worden” (om de ademhaling weer te stimuleren) en die overlijden de politie inlichten?

# Casus 8.

Deze terminale patiënte met kanker met overal uitzaaiingen wordt uitgebreid besproken in het compulsie-verhaal. Het was nodig om haar als moord aan te merken om het compulsie-verhaal sluitend te maken. Het woord compulsie stond op de dag dat deze ernstig zieke vrouw stierf in Lucia’s dagboek. Als deze vrouw vermoord was dan sloeg het woord compulsie op de drang tot moorden en niet op het leggen van een tarotkaart. De deskundigen zagen geen enkele reden om aan een onnatuurlijke dood te denken. De rechter wel.

# Casus 9.

Deze oude dame met meerdere ziektes heeft een darmafsluiting. Ze wordt opgenomen uit een verpleeghuis, daar vertrouwen ze het kennelijk niet. Het beleid in het ziekenhuis is afwachtend. Op een nacht krijgt ze heftige buikpijn; ze wordt angstig en onrustig. Lucia blijft bij haar en roept de assistent-arts. Deze geeft het middel buscopan. In de ochtend overlijdt deze vrouw.
Het Hof stelt dat er zeker geen sprake kan zijn geweest van een darmafsluiting. Immers, aldus het Hof, de dag voor overlijden had deze patiënte juist “2 x een beetje dunne def (=ontlasting)” gehad en was er dus sprake van darmpassage. Iedere oudere-jaars student geneeskunde zal als hij dit leest al zijn wenkbrauwen fronzen. Die dunne def, meneer de rechter, is overloopdiarree geweest en juist een teken dat de boel in die darm goed verstopt is en de poep nog een laatste poging doet een uitweg te vinden. Waarom heeft hier geen arts de rechter wijzer gemaakt en er ook nog bij gezegd dat die buscopan hier absoluut niet gewenst was??

# Casus 10.

Over deze oude meneer wil ik hier eigenlijk niet veel zeggen. Hij had een leverabces dat een wisselend beeld gaf. Toen hij overleed was dat na een redelijk goede dag, maar er waren voordien ook slechtere dagen geweest zoals dat bij een abces gaat.

Het is tekenend dat een medisch deskundige in zijn getuigenis aangeeft dat elk sterfgeval afzonderlijk wel als een natuurlijke dood kan worden beoordeeld, maar dat alle gevallen tezamen bezien er sprake moet zijn geweest van onnatuurlijke sterfgevallen…

# De bewijsconstructie

Zoals eerder gezegd was het Arrest voor juridische ingewijden reeds verdacht door zijn omslachtige constructie van de bewijsvoering. De taal is bombastisch en er worden vele zijwegen ingeslagen om maar zo goed mogelijk het negatieve beeld van deze misdadiger te kunnen benadrukken. Wanneer de bewijsvoering van het Hof tegen het licht wordt gehouden valt op, dat:

er geen enkel hard bewijs bestaat:
Lucia is nooit betrapt op iets verdachts, er zijn geen verdachte materialen
dat het geconstrueerde digoxine en chloralhydraat-bewijs onjuist is
dat het schakelbewijs wordt getrokken door twee kapotte locomotieven
er wonderlijk met de statistiek omgesprongen is
er tegenstrijdigheden en onvolkomenheden zijn in de medische informatie en diagnostiek
er wel veel fabeltjes en verdachtmakingen zijn
er bij het persoonlijkheidsonderzoek geen relatie kan worden gelegd tussen Lucia’s persoonlijkheid en de vermeende delicten
er geen motief voor de daden gegeven kan worden.

# Geen enkel hard bewijs

Het Hof beschrijft in slechts één geval van “moord” (van de 7) en in slechts één geval van “poging tot moord”, hoe Lucia deze zogenaamde moord c.q. poging tot moord precies gepleegd zou kunnen hebben. Bij de moord op kindje A zou Lucia circa anderhalf uur voor overlijden het kindje een digoxine injectie hebben gegeven. De bewijsvoering van deze digoxinevergiftiging is echter ondanks de zeer zorgvuldig op schrift gestelde reconstructie weinig overtuigend en is inmiddels door de internationaal vermaarde digoxine-experts zoals Dasgupta en Koren als onacceptabel bevonden.
Het is daarbij bovendien merkwaardig te noemen, dat een belangrijke testuitslag van een Straatsburgs laboratorium twee jaar lang in de la van het NFI bleef liggen. Waarom, is een raadsel. Het NFI had juist het laboratorium in Straatsburg dringend verzocht om hen een “miracle” te tonen omdat men zelf –tot kort voor de uitspraak– geen echt bewijs had voor een digoxine vergiftiging.

Bij de 6 andere ‘bewezen moorden’ en de 2 ‘pogingen tot moord’ echter heeft het Hof zelfs niet de moeite genomen te verklaren hoe Lucia haar “misdaden” kon plegen, zonder een spoor achter te laten. Het begrip “schakel- of kettingbewijs” is hiervoor in de plaats gekomen; de eerste twee zogenaamde bewijzen van moord c.q. poging tot moord zijn dan de locomotief, de wagons met de andere zaken daarachter mogen automatisch op dezelfde manier worden bezien. Zet dus genoeg onbewezen zaken achter een schijnbaar bewezen zaak en dan lijkt het aan de buitenkant overtuigend.

# Wonderlijke toepassing van Statistiek

Het enige feit dat Lucia verdacht maakte was haar aanwezigheid bij “zoveel” sterfgevallen. Door dokters in het Juliana Kinder Ziekenhuis in Den Haag werd in eerste instantie een statistische berekening gemaakt over de kans dat een verpleegkundige “zo vaak” aanwezig was bij sterfgevallen. Later is dit door rechtspsycholoog dr. Elffers verder uitgewerkt en hij kwam tot de conclusie: “het kan geen toeval zijn”. De kans dat Lucia aanwezig was bij de aangegeven sterfgevallen was volgens hem 1 op 342 miljoen.
De door het ziekenhuis aangeleverde data bleken niet volledig geweest te zijn. Bij herbeoordeling komt Ton Derksen op 1 op 48 en de hoogleraren statistiek Gill en Groeneboom zelfs op 1 op de 9.
Het Grote Getal, de 1 op de 342 miljoen, heeft in september 2001 alle sterfgevallen verdacht gemaakt waarbij Lucia misschien aanwezig was geweest.
Tekenend is dat een medisch deskundige in zijn getuigenis aangeeft dat elk sterfgeval afzonderlijk wel als een natuurlijke dood kan worden beoordeeld, maar dat alle gevallen tezamen bezien er sprake moet zijn geweest van onnatuurlijke sterfgevallen…

# Tegenstrijdigheden en onvolkomenheden in medische informatie en diagnostiek

Hoe kunnen politie en juristen inhoudelijk over medische zaken oordelen? In feite zijn zij in een proces geheel afhankelijk van de advisering en handelwijze van de medici.
In de zaak Lucia de B is de medische informatie in uittrekselvorm aangedragen door het JKZ en als zodanig ook bij het onderzoek gebruikt. Deze informatie was bovendien niet altijd volledig en had zoals gezegd zijn blinde vlekken. Bovenal heeft een arts van het JKZ een coördinerende rol gespeeld bij het hele justitionele onderzoek. Hoe objectief die medicus zich ook zou willen opstellen, het lijkt mij zeer ongewenst dat iemand van de aanklagende partij bepaalt welke onderzoeken gedaan worden, welke deskundigen ingeschakeld moeten worden etc.

In de zaak van Lucia spelen de medische verklaringen een cruciale rol. Op het moment dat de arts zegt dat het geen onnatuurlijke dood maar een natuurlijke dood is houdt eigenlijk het proces op.
Rechters verwachtten van de medische deskundigen duidelijke uitspraken. Die moeten zij doen op basis van onderzoek van telegramstijlachtige aantekeningen De behandelende arts die deze aantekeningen schreef, had misschien heel andere ideeën in zijn hoofd dan de dokter die jaren later in een moordzaak moet beoordelen.

Het Hof heeft dubieuze criteria opgesteld voor de definitie van het begrip onnatuurlijke dood. Er is aldus het Hof in deze zaak sprake van een onnatuurlijk overlijden als dat overlijden niet verwacht en niet verklaarbaar is én in aanwezigheid van Lucia heeft plaats gevonden. Vertaald naar het dagelijks leven zou u dus erg moeten oppassen als uw buurman kort na uw bezoek een hartinfarct krijgt. Echter een arts of verpleegkundige kan met deze definitie wachten op zijn veroordeling.

Waar de medicus bij vragen rond leven en dood liever een kleine nuance of onzekerheid wil uitspreken wil de jurist met een absoluut ja of neen antwoorden. De aarzeling van de medicus dreigt zo in een rechtszaak te gemakkelijk als nee uitgelegd te worden bij de vraag: “weet u zeker dat deze patiënt niet op een onnatuurlijke wijze is overleden…?”

Bij geen enkel sterfgeval in de zaak Lucia hadden de behandelende artsen en deskundigen een eensluidende mening Men kan nu eenmaal gegevens –binnen bepaalde marges– soms verschillend interpreteren. Zo zeker is het allemaal niet in de geneeskunde Het is echter wel op zijn zachts gezegd verwonderlijk dat het Hof juist steeds de belastende getuigenissen verkoos, ook al waren deze eigenlijk voortdurend in de minderheid. Daarmee heeft het Hof zich wel een bijzondere superieure medische deskundigheid aangemeten

# Compulsie verhaal

Lucia leed, aldus het Hof, aan een compulsie tot doden. Het woord compulsie heeft Lucia zeven keer –als chique woord– in haar dagboeken geschreven. Een keer was dat op een dag dat er een patiënte tijdens haar werktijd stierf. Deze oudere patiënte was terminaal, had uitzaaiingen overal in het lichaam tot in het hartzakje toe. De behandelend artsen en getuige-deskundigen zagen haar overlijden zeker niet als onverklaarbaar en onverwacht. Een chirurg schreef echter een paar dagen na de zitting een zeer gedecideerde brief aan het Hof. Hij dacht zeker te weten dat haar overlijden op dat moment onverwacht was. Het Hof nam als nog zijn oordeel over. Was dat omdat het bij deze patiënte de enige keer was dat het woord compulsie in het dagboek gekoppeld kon worden aan een verdacht sterfgeval?

Voor Lucia betekende het woord compulsie een sterke drang, het niet kunnen laten, om voor patiënten Tarotkaarten te leggen. Ze had zich lange tijd serieus met Tarot bezig gehouden. Voor een verpleegkundige vond ze deze “alternatieve steun” echter zeer ongepast en iets wat ze per se moest bestrijden en ook geheim moest houden.
Volgens de deskundigen van het Pieter Baan Centrum lijdt Lucia ook niet aan een geestelijke stoornis die haar tot moorden zou kunnen brengen. De deskundigen van het PBC vonden in tegenstelling tot het Hof “het gedoe met de Tarotkaarten” juist passen bij Lucia’s persoonlijkheid.

# Beeldvorming

Lucia was volgens het Hof leugenachtig en geraffineerd. Forensisch psycholoog Ligthart, die Lucia nooit persoonlijk ontmoet, laat staan onderzocht heeft, sprak echter al vroeg bij het politie-onderzoek van een “klassieke psychopaat”. Zijn oordeel werd door het OM, en later de rechtbank en het Hof overgenomen, terwijl de mening van PBC evenals die van later ingeschakelde getuige deskundige professor Jan Derksen ter zijde werd geschoven.
Er werd een FBI agent ingevlogen om Nederlandse juristen over zijn kennis van seriemoordenaars te vertellen. En ook door andere selfmade “serial killers- deskundigen” werd haarfijn uitgelegd waarom Lucia geheel voldeed aan de criteria van een seriemoordenares. De verhalen over Lucia, die vrijelijk door politie en OM in omloop waren gebracht, werden daarbij als illustratie gebruikt, maar niet geverifieerd.

Het politierapport uit Canada, waarin wordt gesteld dat er geen enkele aanwijzing voor brandstichting of gewelddadig gedrag is gevonden, blijft onbesproken. Alleen de suggestie dat een serial killer ook graag brandsticht blijft “hangen”. Ook de fabels dat Lucia gif in huis zou hebben, lid zou zijn van een heksenclub, een gebrand kruis op de borst zou hebben, een eigen overlijdensbericht in de krant zou hebben gezet, haar dagboeken verbrand zou hebben… blijven –ongestraft– rondzingen.
Zo wordt steeds maar weer het beeld van een vreselijk hysterisch personage bevestigd. De verhalen zijn bewezen onwaar en toch blijft men ook nu nog zeggen: “de bewijsvoering is niet deugdelijk, maar dat mens deugt toch niet”…

# Geen bekentenis

Lucia heeft nooit iets bekend, ondanks uitputtende en vernederende verhoren. Als ze wel had bekend en – zoals de advocaat haar gesuggereerd heeft – als motief had aangegeven dat ze ernstige zieke kinderen en bejaarden had willen verlossen uit hun lijden –zoals Martha U– dan had ze een aanzienlijke strafvermindering kunnen krijgen. Lucia heeft categorisch geweigerd om op deze manier strafvermindering te krijgen. Immers, dan moest ze liegen… en dat wilde en kon ze niet.
Wrang is het om in het arrest te moeten lezen dat het Lucia verweten wordt dat ze niet bekent en daarom ook niet meewerkt aan het oplossen van deze zaak…

# Emoties

Wie de moeite neem het arrest van Haagse gerechtshof te lezen, wordt getroffen door de toon van blinde haat tegen Lucia en de minachting voor haar advocaten. Op de TV-opnames is dat letterlijk te horen en te zien. “Het is de verdachte die dit leven in de kiem gesmoord heeft, het is de verdachte die het vertrouwen in de Nederlandse ziekenhuizen heeft geschonden.” De rechters waren zó emotioneel dat ze Lucia veroordeeld hebben tot levenslang plus daarboven op nog eens tbs: de zwaarste straf ooit gegeven sinds in 1870 de doodstraf uit het Nederlands strafrecht verdween. Ook de Hoge Raad begreep niet hoe een straf bedoeld om iemand voorgoed uit de samenleving te verwijderen (levenslang) gecombineerd kan worden met een maatregel bedoeld om iemand terug te leiden naar die samenleving.

# Collaborative medical story telling

Je vraagt je af hoe het mogelijk is dat iemand in een rechtsstaat toch tot de zwaarst mogelijke straf wordt veroordeeld, terwijl er geen enkel concreet bewijs is dat haar schuld aantoont?
Professor Wagenaar introduceerde de term collaborative story telling bij vermeende seksuele zaken, waarbij een tunnelvisie was ontstaan door het overdragen en aandikken van angstige vermoedens. Dit mechanisme van paranoïde inductie lijkt op het eerste oog onwaarschijnlijk in zo’n grote affaire. Echter, misschien is dit wél voorstelbaar wanneer men bedenkt dat de betrokkenen in dit proces elkaar vertrouwden, en dat ze geconfronteerd werden met angstige verdenkingen, aangezien allen collega’s waren of bekenden. Anderzijds bestond er in sommige relaties ook een afhankelijkheid en was men vaak domweg niet in staat beweringen te toetsen.

Lucia werkte als verpleegkundige in een ziekenhuis waar op dat moment door fusieperikelen veel onzekerheid en onrust heerste. Er werd door een dokter gesproken over “te veel kinderen die overleden”. Dat is in de sterftecijfers echter nooit naar voren gekomen! Integendeel, in de werkzame periode van Lucia was het sterftecijfer zelfs lager (aantal 6), dan in de voorgaande en latere jaren (aantal 7).
Lucia was toevallig “vaak” in de buurt als er gereanimeerd werd. Dat werd verdacht gevonden. Bovendien wist “men” wel het een en ander over haar te vertellen…
Overlijdens-situaties waar zij bij betrokken was kregen een extra kleuring. Politie en justitie lieten zich door deze ziekenhuisverhalen op sleeptouw nemen. En geregeld kende men elkaar, en vertrouwde men elkaar te makkelijk.
Lucia’s hele verleden werd doorgespit en openbaar gemaakt, en inderdaad, zij kwam uit een ander milieu dan de meeste van haar collega’s. Nog voordat er een rechter aan te pas kwam, werd zij in de media afgeschilderd als de Engel des Doods.

Haar schaamteloos zwart maken, haar als een soort heks afschilderen, vaak ook met grove onwaarheden, dat was heel wat makkelijker dan bewijzen dat er door haar moorden waren gepleegd. Er werd aan de hand van Lucia’s werkzaamheden een lijst gemaakt van zo’n 30 “verdachte” sterfgevallen in de vier ziekenhuizen waar Lucia had gewerkt. In die lijst moest drastisch gestreept worden. Meestal omdat Lucia er op geen enkele wijze bij betrokken kon zijn. Die doorgestreepte zaken werden naderhand nooit meer verder onderzocht. Daar was blijkbaar opeens niets meer mee aan de hand. Maar was Lucia wél in de buurt, dan werd de doodsoorzaak al snel verdacht.

In de zaak Lucia de B. staan de verdachtmakingen en opgefokte angst in het JKZ centraal. Het ziekenhuis heeft bovendien in de aanzet van het onderzoek een belangrijke rol gespeeld en heeft zelf heel snel zijn conclusies naar buiten gebracht: “het kon geen toeval zijn”. Medische deskundigen, die in een vroeg stadium vriendschappelijk geraadpleegd waren, traden later op als gerechtelijke deskundigen. De informatie over ziektegeschiedenissen werd niet door een onafhankelijk medisch-juridisch team verzameld, maar door het aanklagende ziekenhuis. Relevante gegevens bleven tijdens het proces soms geheel buiten beschouwing. En wat niet meteen als kwade trouw moet worden gezien, maar zeker ook een subjectieve factor is geweest bij het onderzoek, is de collegialiteit binnen de medische –en juridische– beroepsgroep.

De deskundigen waren het aanvankelijk vaak niet met elkaar eens, maar dat betekende niet dat er protest werd aangetekend tegen de visie. De juristen kregen –onvolledige– medische informatie aangereikt die omgezet moest worden in juridische taal. De twijfel die er altijd bestaat in de medische beroepsuitoefening kon niet meegenomen worden in de absolutere juridische taal. En dat is Lucia noodlottig geworden.

Een vlokje dat een lawine werd … …